袋鼠式護理對出生體質量低于2 000 g早產兒住院期間生長發育和臨床療效指標的影響

甘桂芬， 蔡園

WHO報道指出早產或低出生體重兒占全球新生兒的10%，低出生體質量與44%的新生兒死亡相關[1]。而存活的早產或低出生體重兒后期不僅面臨一系列疾病如代謝綜合征發生風險增高[2]，亦可能表現出神經行為和認知障礙，學齡期社交能力和成年后人際交往能力受限[3]。袋鼠式護理(kangaroo mother care,KMC)是20世紀80年代初發展起來的主要針對早期新生兒的一種護理模式，最初定義為住院或較早出院的低出生體重兒在生后早期即開始與母親進行一段時間的皮膚接觸，并將此種方式堅持到校正胎齡40周[4]。KMC有利于實現純母乳喂養，縮短住院時間，已被建議作為一種替代低出生體重兒和早產兒住院期間常規護理的護理模式[5]。研究表明，KMC短期對維持體溫穩定，降低早產兒病死率，促進神經系統發育具有積極作用，同時可減輕母親產后焦慮，利于母親情緒穩定和產后恢復[6]。長遠來看，接受KMC護理的早產兒大腦發育、智商和情商更具優勢，自我表達能力更強，人際關系更為親密。歐美發達國家對于KMC的積極意義給予廣泛認可，目前美國98%新生兒重癥監護病房將KMC作為早產兒常規護理模式[7]。WHO指南建議KMC推薦應用于所有體質量<2 000 g的新生兒[5]。我國對KMC的實施仍處于探索階段，缺乏大規模的臨床研究。本研究通過對出生體質量<2 000 g的早產兒住院期間實施KMC，探討KMC對早產兒生長發育和臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月至2017年6月在岳陽市二人民醫院產科分娩并入住新生兒科的出生體質量<2 000 g的早產兒136例，按隨機數字表法分為KMC組和對照組各68例。KMC組中男39例，女29例；胎齡28.29～33.86周，平均(30.56±2.12)周；出生體質量870～1 880 g，平均(1 352.43±344.50)g；出生身長34～43 cm，平均(38.7±3.23)cm；出生頭圍26～30 cm，平均(27.16±2.31)cm。其中小于胎齡兒11例，多胎27例。對照組中男30例，女38例；胎齡26.57～34.71周，平均(31.09±1.48)周；出生體質量900～1 770 g，平均(1 441.10±257.02)g；出生身長32～45 cm，平均(39.17±2.95)cm；出生頭圍24～32 cm，平均(27.89±1.98)cm；其中小于胎齡兒15例，多胎24例。兩組患兒在性別、胎齡、出生時生長指數(體質量、身長、頭圍)、小于胎齡兒和多胎比率方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 (1)出生體質量<2 000 g的早產兒；(2)患兒家屬知情同意。

1.3 排除標準 (1)存在先天性遺傳代謝性疾病；(2)重度窒息，嚴重先天畸形如消化道畸形、腸梗阻、食/腸道閉鎖、膈疝等，嚴重先天性心臟病等；(3)出院時未達出院標準及未存活者。

1.4 出院標準 (1)體質量達2 000 g以上并持續增長，給予適當喂養量時完全經口喂養且經口喂養時吸吮、吞咽和呼吸功能協調；(2)達全腸內營養且在室溫下體溫和各項生命體征平穩。

1.5 干預方法 對照組早產兒生后給予常規護理，溫箱保溫。KMC組早產兒母親需接受相關護理知識培訓合格，待早產兒體質量達到1 000 g以上，有自主呼吸且無威脅生命的疾病，經專業醫護人員評估后即可開始進行KMC護理。每日由專業護理人員帶領母親至室溫穩定、私密性好、環境輕松的KMC護理空間。KMC組患兒母親以舒適坐姿倚靠于椅子上，早產兒褪去衣物，全身裸露置于母親胸前，呈直立或60°角位與母親實現最大限度的皮膚接觸。母親一手托住患兒臀部，一手置于患兒背部，毛毯覆蓋患兒背部加強保暖。實施KMC期間，母親對患兒輕聲交流，并適當進行輕吻、撫觸等動作，若早產兒出現尋乳反射，可在醫護人員指導下進行母乳喂養。醫護人員需定時觀察患兒狀況，若出現膚色改變、皮膚溫度下降、呼吸暫停等改變時需及時處理。首次KMC護理以30 min為宜，后期若生命體征平穩，可延長至每次1～2 h，頻率為住院期間每日上午及下午固定時間實施，持續至患兒出院。對照組和KMC組患兒均接受常規治療和相關疾病診療的規范管理。

1.6 觀察指標 (1)兩組早產兒生長發育情況，包括出院體質量、出院身長、出院頭圍，平均體質量增長，宮外發育遲緩發生率。其中平均體質量增長[(g/kg·d)]=[1 000×ln(出院體質量/入院體質量)]/(出院日齡-恢復至出生體質量日齡)。宮外發育遲緩判斷標準為出院時體質量小于同胎齡同性別體質量的第10百分位數。(2)兩組早產兒住院期間新生兒行為神經測定評分。(3)兩組早產兒住院期間臨床療效指標，相關疾病包括呼吸暫停、支氣管肺發育不良、動脈導管未閉、顱內出血、喂養不耐受、消化道出血、壞死性小腸結腸炎、院內感染的發生率，營養支持情況包括禁食時間、腸外營養時間、達全腸內營養日齡、平均加奶速度，相關治療情況包括氧療時間、機械通氣時間、住院時間。

2 結果

2.1 兩組患兒住院期間生長發育情況比較 見表1。

表1 兩組早產兒生長發育情況比較

注：與對照組比較，at=2.056，2.226，1.997，P<0.05。

表1結果表明，KMC組出院體質量、出院頭圍、住院期間平均體質量增長顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組出院身長和宮外發育遲緩發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組早產兒住院期間新生兒行為神經測定評分比較 KMC組早產兒住院期間新生兒行為神經測定評分為(35.37±0.96)分，高于對照組(35.00±0.86)分，差異有統計學意義(t=2.347，P<0.05)。

2.3 兩組患兒住院期間臨床療效指標比較 見表3。

表3 兩組早產兒住院期間臨床療效指標比較

表3結果顯示，與對照組比較，KMC組早產兒住院期間呼吸暫停和支氣管肺發育不良發生率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，動脈導管未閉、顱內出血、喂養不耐受、消化道出血、壞死性小腸結腸炎和院內感染發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。營養支持方面，KMC組早產兒禁食時間、腸外營養時間、達全腸內營養時間顯著少于對照組，平均加奶速度快于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。KMC組早產兒氧療時間、機械通氣時間和住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

本研究結果表明，生后進行KMC可促進早產兒住院期間體質量增長，出院時體質量、頭圍明顯增加，提示KMC可促進早產兒生長發育。Conde-Agudelo等[10]薈萃分析亦得出，KMC組體質量增長較快，出院時、糾正胎齡足月時和1～3月齡隨訪時的體質量、身長、頭圍均優于傳統常規護理組。KMC實施過程中母親與早產兒的交流增加，親密關系遞進，早產兒感受到類似于宮內環境的溫暖、舒適和安全，減少哭鬧和覺醒時間，有效睡眠時間增加。研究表明，KMC增加早產兒深度睡眠時間[11]，減少早產兒能量消耗，有利于生長發育。

本研究結果顯示，實施KMC護理組的早產兒住院期間新生兒行為神經測定評分顯著高于對照組，提示KMC可短期促進早產兒神經行為發育，與李小花等[7]研究一致。研究已證實，KMC中短期有利于提高嬰兒存活率、促進大腦發育和密切母嬰關系[12]。相關機制研究表明，KMC可改善腦血流量，促進早產兒神經突觸形成[13]，促進大腦發育。KMC對神經系統的影響不僅表現在新生兒和嬰兒期，甚至對青春期和成年期亦產生積極作用。Feldman等[14]研究隨訪指出，生后早期接受KMC的早產兒自主神經功能、10歲時認知和執行能力均優于未接受KMC護理早產兒，且具有更為積極的心理活動。Charpak等[15]針對出生體質量低于1 800 g早產兒隨訪20年后發現，與傳統溫箱護理比較，KMC組早產兒缺課率低，工作薪資較高，成年后攻擊性、情緒化和反社會行為較少。進一步比較兩組早產兒大腦發育情況，KMC組灰質、大腦皮質和左側尾狀核體積增大，具有更強的學習、儲存和記憶能力，KMC組整體智商高于對照組。由此可見，KMC在20年后仍具有非常重要且長效的社會影響和行為保護作用，研究者倡導KMC作為一種有效科學的護理干預模式，應廣泛傳播并應用于早產低出生體重兒。

本研究得出KMC可減少住院期間呼吸暫停和支氣管肺發育不良發生，且不增加院內感染發生率，與國內外大多數研究一致。國內余章斌等[16]研究得出KMC組院內感染發生率和6個月隨訪時的上呼吸道感染發生率較常規護理組低，指出KMC可減少院內感染發生。相比于足月兒，早產兒機體免疫力低下，易患感染。KMC可提高早產兒免疫力，降低新生兒敗血癥風險。與傳統常規護理比較，KMC有助于減少住院期間嚴重感染/敗血癥、院內感染、低體溫、嚴重疾病和下呼吸道感染發生率和出院時病死率[17]。由此可見，KMC對早產兒生后相關并發癥的發生發展和預后具有積極作用。本研究亦得出，KMC組氧療時間、機械通氣時間和住院時間均明顯短于對照組，提示KMC有利于早產兒呼吸穩定和提早出院，與Ruiz-Peláez等[18]研究一致。本研究中兩組早產兒營養支持方面，KMC早產兒腸外營養時間、達全腸內營養時間較短，平均加奶速度較快，提示KMC可促進營養方案的順利實施，可能是其促進體質量增長的原因之一。

綜上所述，KMC是一種科學有效且人性化的新生兒護理模式，對早產/低出生體重兒及其母親具有積極的影響，可促進早產兒生長發育和神經行為發育，降低住院期間相關疾病發生率，促進營養支持治療的實施，縮短住院時間，具有潛在的巨大的社會和經濟效益。我國新生兒重癥監護病房開展規范KMC護理模式是必然趨勢，但目前KMC研究尚處于初步探索階段，需進行普及宣傳，醫護人員規范化培訓，需進一步進行大樣本、多中心的隨機對照研究指導制定適應我國國情的KMC護理程序和評價標準。