中藥保留灌腸治療潰瘍性結腸炎的相關注意事項

李薇，胡鳳林，李吉彥

潰瘍性結腸炎是一種結腸的慢性非特異性炎性疾病，發病原因復雜，癥狀可反復發作數月甚至持續數年，主要臨床表現為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重，病理表現為結腸黏膜及黏膜下層炎性細胞浸潤、形成多發性潰瘍，和結腸癌的發生有一定關聯，被世界衛生組織（WHO）歸為難治性疾病［1]。西藥治療目前包括5-氨基水楊酸、柳氮磺胺吡啶、類固醇激素、免疫抑制劑、抗炎性因子藥物等，但是以上治療不良反應較多，且價格也比較昂貴；同時，由于患者難以堅持長期用藥，依從性較差，從而增加了疾病復發率。中醫中藥治療潰瘍性結腸炎具有很大優勢，并且臨床療效顯著，其中中藥保留灌腸治療潰瘍性結腸炎不失為一個簡便、有效的方法。中藥保留灌腸能使藥物直達疾病所在部位的腸道，使藥物在短時間內被有效吸收，避免了消化液、消化酶等對藥物的影響和破壞，也減輕了藥物對胃腸道的刺激，同時也避免了肝臟的首過效應，使局部藥物濃度最大化，從而增強了藥物的治療效果，并減少藥物的不良反應。目前關于中藥灌腸治療潰瘍性結腸炎的研究，主要集中在采用何種中醫治則、何種藥物等方面［2]，然而對于中藥保留灌腸的時機、灌腸前準備、患者體位、灌腸后注意事項的文獻研究相對欠缺。本文將重點討論中藥灌腸治療潰瘍性結腸炎的方式和注意事項。

1 灌腸的時機

關于藥物灌腸的時間和頻次，大多數指南建議臨睡前進行保留灌腸，每晚灌腸1次，晨起自然排出糞便。灌腸液應在腸內保留時間＞4 h才可保證臨床療效［3]；如果保留時間不足，可將少量利多卡因加入灌腸液，以延長保留時間［4]。但是中醫認為藥物作用發揮與體內經氣的盛衰變化密切相關，而體內臟腑經氣的盛衰變化與時辰密切相關。董雪蓮等［5]運用補脾胃瀉陰火升陽湯保留灌腸，觀察了卯時（5：00～7：00）、申時（13：00～15：00）、亥時（21：00～23：00）中藥保留灌腸治療潰瘍性結腸炎的大腸黏膜病理變化及細胞因子情況；結果發現，灌腸時辰的不同，可以導致臨床療效具有差異性，選卯時中藥保留灌腸更加有利于潰瘍性結腸炎的治療。而將附子薏苡敗醬散合芍藥湯加減的灌腸方，根據子午流注的原理，在每日卯時和亥時分別灌腸相對于每日2次不定期灌腸，能明顯改善潰瘍性結腸炎患者的細胞因子水平及大腸黏膜情況，提高機體抵抗力［6]。故認為亥時為手少陽三焦經之經氣當令，此時治療更有利于條暢三焦之經氣，恢復三焦之氣化功能，而卯時手陽明大腸經經氣最旺，此時中藥保留灌腸能夠直接作用于腸府，通過經別、經筋、皮部、絡脈來調節大腸經經氣，更有利于調節失常的大腸經運行，從而恢復結腸的生理功能。

2 灌腸前準備

灌腸前除基礎護理外，還應向患者介紹灌腸的具體操作方法及安全性，解釋灌腸在疾病痊愈方面的重要意義，通過播放視頻讓患者了解灌腸的過程等綜合護理方式，幫助患者消除緊張心理，從而保證治療效果［7]。由于在腸腔有內容物的情況下實施保留灌腸，藥液非常容易外溢，減少了灌入的藥液量，所以一般灌腸開始前0.5 h需要指導患者排空大小便。如果患者1 d未排大便，應先予溫的0.9%氯化鈉溶液清潔灌腸，然后再保留灌腸。有研究結果顯示，在進行保留灌腸前，常規實施清潔灌腸能夠有效清除腸道內的糞便、分泌物，延長藥液保留時間，增加腸腔容積，使腸道充分吸收藥液，對臨床癥狀有明顯改善作用，可提高治療有效率［8]。

3 灌腸器具

目前在灌腸器具方面，多采用一次性的輸液袋或灌腸袋，其操作簡便，觀察方便，并且有利于加溫藥液。既往使用的一次性肛管質地粗硬，操作不當即容易損傷肛門，并且刺激直腸受體引起過早排便。使用一次性輸液器、導尿管或吸痰管等軟管灌腸時對直腸的刺激較輕，較為容易進入乙狀結腸以上的部位，還可以方便對流速進行控制，有時為了延長保留灌腸的時間，還可以在一次性導管的遠端使用加壓氣囊［9]。然而肛管、導尿管或吸痰管均沒有刻度，臨床醫師在操作過程中無法精確掌握插入深度，一次置管成功率較低，漏液、脫管等情形發生率較高，有學者提出采用胃管來代替，臨床醫師可依據胃管上的刻度精確掌握插入深度，有效規避了沒有刻度的弊端，提高了灌腸給藥的持續時間和準確性［10]。還有研究者采用結腸透析治療儀來替代傳統的灌腸方式，結腸透析治療儀有主機、顯示器、蠕動泵等組成，能夠控制中藥灌腸液的溫度、灌腸速度以及灌腸保留的時間，肛管的排液段可以與污水段相連，灌腸液和糞便可以排泄［11]。與傳統的灌腸方法相比，結腸透析儀安全有效，可以增加藥物的停留時間，提高臨床治療效果。由于灌腸后藥物在腸道內保留時間的長短與臨床療效關聯性非常密切，故保留時間越長療效越佳［12]。楊紅偉等［13]經結腸鏡高位藥物灌腸治療潰瘍性結腸炎，取得了滿意的療效，尤其對于全結腸型潰瘍性結腸炎療效確切。另外有學者采用常規灌腸和氣藥灌腸分別進行治療，氣藥灌腸采用的是DGY-2A型電腦灌腸儀，利用氣壓將藥液灌入直腸，結果表明氣藥灌腸對潰瘍性結腸炎的潰瘍病變和黏液膿便的治愈率均高于常規灌腸組［14]，因為這種灌腸方式能夠將藥液更均勻地分布于整個結腸黏膜和病灶處，故而效果更好。臨床灌腸器具的更新換代，為臨床治療潰瘍性結腸炎尤其是左半結腸型的潰瘍性結腸炎提供了一種更加有效、簡便的辦法。

4 患者灌腸時體位的選擇

患者灌腸時一般選擇左側臥位抬高臀部，選擇如此體位的目的是利用重力作用使灌腸液能夠順利流入乙狀結腸和降結腸［15]；也可根據病變部位取右側臥位，可使灌腸藥物直達病所，使藥物與病變部位充分接觸，有利于藥物充分吸收，以提高臨床療效［16]。如病變部位回盲部宜采取右側臥位，在直腸與乙狀結腸宜采取左側臥位。灌腸時也可采取協助患者不斷變換體位的方式來提高臨床療效，如左側臥位→俯臥位→膝胸臥位→右側臥位，讓藥液和腸道接觸充分而發揮作用［17]。但是，有學者認為患者采取胸膝臥位→右側臥位→平臥的姿勢灌腸，并適當按摩腹部，可以幫助藥物在腸道內擴散［18]，具體操作還需要結合腸道的解剖結構和病變部位選擇適宜的體位。也可在灌藥時采取膝胸位，藥物灌入后改為平臥位，藥液保留至第2天晨起，在灌腸期間可在平面上左右翻轉，使藥液更順利地流向直腸及左半結腸［19]，增加與病變部位的接觸面積。由于藥物的擴散系數相同，藥物的吸收與藥物溶液和腸腔的擴散面積及接觸時間呈正相關，因此藥物溶液盡可能多地和結腸黏膜接觸，即保留時間越長，灌腸療效越好。李芬等［20]根據病變部位設計了5種體位轉換指導方案：（1）直腸：左側臥位→俯臥位→仰臥位；（2）乙狀結腸：臀部抬高10 cm 左側臥位→仰臥位；（3）左半結腸：左側臥位→臀部抬高10 cm左側臥位→俯臥或仰臥位；（4）橫結腸：臀部抬高10 cm 左側臥位→膝胸臥位→俯臥或仰臥位；（5）全結腸：臀部抬高10 cm左側臥位→俯臥位→膝胸臥位→右側臥位。結果表明，灌腸時轉換位置可使灌腸藥更大面積地直接接觸病灶，能延長藥物在腸腔中的停留時間，從而獲得最佳的治療效果。

5 灌腸藥液的用量

影響灌腸液體保留時間的因素，除了灌腸者體位、灌腸管粗細、插入的深度、灌腸液灌注的速度、灌腸液溫度、灌注手法外，還有灌注液的體積容量等［21]。對于保留灌腸的灌注液量，文獻報道每次為50～200 ml，《臨床技術操作規范·護理分冊》中對灌注液的灌注量要求為≤200 ml［22]。由于直腸壁對壓力感受較敏感，當藥液在直腸內積聚至150～200 ml時即可刺激壓力感受器引起排便反射，不利于藥物長時間保留，故臨床大多數學者認為灌腸液的量應控制在200 ml以下。而保留灌腸液容量過少也不適合，容量過少可導致藥物濃度過高，會增加對腸道潰瘍面的局部刺激，進而加重潰瘍面損傷，因此，選擇適量的灌腸藥液量也是非常重要的［23]。有研究結果顯示采用100 ml灌腸液進行潰瘍性直腸炎保留灌腸治療，可延長藥液保留時間，減少藥液溢出，提高臨床療效，效果優于150 ml灌腸藥液保留灌腸［24]。

6 灌腸藥液的溫度

在配置灌腸藥液時應注意溫度的調整，過冷的藥液會刺激腸蠕動引起排便時間的提前，而過熱的藥液能引起腸道充血滲出而加重炎性反應，二者均會影響灌腸的臨床效果。灌腸藥液的溫度應控制在38～41 ℃，尤其應針對性調整年齡偏小或偏大患者的灌腸藥液溫度，應盡量使他們感覺舒適。人體直腸的局部溫度為36.8～37.8 ℃［25]，灌腸藥液溫度過高或者過低均會刺激已經有局部炎性反應的腸壁細胞，進而產生刺激性反應，使患者感覺到不舒適。顧秀梅［26]比較了（40±1） ℃與（38±1） ℃的灌腸液溫度對潰瘍性結腸炎的治療效果，研究結果顯示灌腸液溫度為（38±1） ℃時可以延長灌腸液在腸內保留時間，提高潰瘍性結腸炎灌腸治療的總體有效率。在充分考慮到灌腸藥液在體外的輸液管中的流通過程下，當灌腸藥液溫度為（38±1） ℃時，在到達或靠近潰瘍性結腸炎患者的患病部位時，更接近直腸局部溫度或者略高于直腸局部溫度，能減少灌腸藥液對腸道腸壁細胞的局部刺激，使患者在接受灌腸治療時沒有腸道燒灼感、沒有腸道收縮引起的腹痛感，以及其他一些不可接受的癥狀。

7 小結

經過反復臨床實踐，可以證明中藥保留灌腸對潰瘍性結腸炎的治療有顯著的臨床療效。中藥保留灌腸為治療潰瘍性結腸炎的常用治療手段，目前關于中藥保留灌腸治療潰瘍性結腸炎方面的臨床研究主要集中在中藥的機制、方劑配伍及聯合用藥等方面，然而良好臨床療效的取得，除了良好的藥物處方外，還需要讓藥物更好作用在患者身體里面。簡言之，就是在良好的時間點上，做好灌腸前的準備，根據病變部位擺好合適的體位，選擇好合適的灌腸器械，讓一定量的合適溫度的藥液進入腸道中發揮作用。