重癥急性胰腺炎治療中腸內營養的研究進展

李姝藝，李雙慶

本文創新點：

（1）本文系統地從重癥急性胰腺炎（SAP）患者腸內營養（EN）的時機、途徑、配方及評估管理等多個方面進行綜述，為臨床工作人員提供進一步研究思路；（2）本文依據國內外相關文獻發現SAP評估管理方面研究較少，提供了需要加強SAP評價管理方面的研究角度。

重癥急性胰腺炎（SAP）是目前臨床極為兇險的疑難危重癥之一，因其進展迅速、全身性損傷、并發癥多、病程遷延、病死率高等特點成為公認的難治性疾病之一［1］。腸道黏膜屏障功能紊亂導致的腸道菌群移位是SAP的重要病理生理機制之一，腸道菌群紊亂可加重毒素和炎性遞質移位，促進胰腺炎并發癥的發生［2］。胰腺炎多種炎性遞質的活化可加重氧化應激反應，促使各臟器氧化應激損傷［3］。近年來越來越多的研究表明腸內營養（EN）除了能提供必要營養外，還有助于改善腸黏膜屏障功能，減少內毒素和細菌易位，減輕炎性反應，減少疾病后期感染和多臟器功能衰竭（MOF）的發生［4］。目前EN被認為是重癥胰腺炎患者營養支持的首選［5］，但EN的時機選擇、實施途徑及配方等仍存在爭議。本文就以上幾方面進行綜述。

1 EN的時機選擇

目前EN治療急性胰腺炎這一措施越來越引起臨床醫生重視。但EN啟動時機的選擇可能對其療效產生不同影響，究竟何時開始才能取得最優療效，至今觀點不一。EN的時機可大致分為三類：超早期EN、早期EN（EEN）、延遲EN（DEN）。國內外越來越多的報道指出，EEN治療的效果明顯優于DEN治療［6-7］。石志敬等［8］Meta分析表明將入院后48 h內作為啟動EN的時間窗，EEN組的病死率、多器官功能障礙綜合征（MODS）的發生率、胰腺與胰腺外周感染的發生率及呼吸衰竭的發生率顯著低于DEN組患者，但兩組外科手術干預率及肺炎發生率間無統計學差異。有研究表明，EN的治療可能存在一個狹窄的“治療窗口”，在最初的48 h優先選擇EEN可以保護SAP患者腸黏膜屏障功能、促進腸上皮細胞再生、減少細菌移位、抑制炎性遞質釋放，使患者獲益［9］。OLáH等［10］、楊艷等［11］研究亦表明，與在48 h后啟動EN比較，SAP患者在48 h內啟動EN可明顯減少MODS、胰腺感染等并發癥的發生，并降低患者病死率。也有學者提出入院24 h內就應給予EN［12］，但相關研究較少，尚未得到普遍認同。張東升等［13］研究亦表明對SAP患者在早期（24 h內）實施EN支持治療有利于保護患者的腸黏膜屏障功能，降低并發癥及感染的發生率。歐洲腸內腸外營養學會推薦入院 24 h 內行EN可以獲得良好的臨床療效［14］。有一篇Meta分析表明24 h內行EN較24 h后行EN可以減少并發癥的發生［15］。但有研究認為過早對患者行EN會加重胰腺的負擔，引起腹脹和病情加重［16］。總之，目前推薦以48 h為節點，48 h內啟動EN為治療時間窗，但今后仍需要更多設計嚴謹、大樣本、多中心、高質量的隨機對照試驗（RCT）來論證EEN對SAP的治療效果，進一步驗證超早期EN的臨床效果。

2 EN的實施途徑

EN的實施途徑包括口服和經導管輸入兩種，其中經導管輸入包括經鼻胃管EN（NGEN）、鼻十二指腸管、鼻空腸管EN（NJEN）、鼻空腸造瘺管營養。基于“胰腺休息”的概念，經NJEN被認為是目前公認的給予SAP患者營養支持的最佳方式。但有研究表明SAP發病后，胰腺的外分泌功能受到抑制，尤其是膽囊收縮素會減少，即食物經過胃和十二指腸時對胰腺的刺激作用很小［17］。劉陽等［18］對相關RCT進行Meta分析發現NGEN與NJEN病死率、營養相關性腹瀉發生率、營養相關性腹痛發生率、手術干預率、置管脫出率、胰腺壞死發生率等方面無明顯差異，但在感染性并發癥發生率上NGEN優于NJEN。有研究對比分析了NGEN與NJEN對SAP預后的影響，發現兩者同樣安全，且NGEN更容易耐受［19］。鼻腸管的放置需要在內鏡或X線引導下進行，操作及后期護理相對復雜，花費較高，而鼻胃管的放置相對簡單、方便。SAP患者使用NGEN安全可行，且不會加重患者病情，并能給臨床操作帶來便利。但是，鑒于以上研究的病例數相對偏少，尚需更多大樣本RCT對此問題做出進一步的研究。

由于置管術和造瘺術存在操作的復雜性、患者的不耐受性、操作引起的并發癥等缺點，有學者提出SAP患者可考慮早期經口進食，經口進食與NGEN對刺激胰腺分泌有相等的效果。理論上認為經口進食不會加重胰腺炎的病情。一項前瞻性、單中心RCT比較了中重度胰腺炎患者早期經口進食和常規經口進食的臨床轉歸。試驗結果表明，早期經口進食可以縮短中重癥急性胰腺炎（MSAP）或SAP患者的住院時間，且沒有增加臨床并發癥［20］。馬克強等［21］對34例SAP患者進行隨機研究發現，早期經口進食患者與經鼻腔腸管進行EN患者在住院時間、腹腔感染率、病死率及手術干預率方面比較差異無統計學意義，但前者的總并發癥發生率為17.4%，明顯低于后者的45.0%。早期經口進食進行EN不僅可以減輕患者的痛苦，增加患者的依從性，還可以避免經鼻插管操作帶來的一系列并發癥、顯著減少SAP的近遠期并發癥［22］。故臨床上可以考慮早期經口進食進行EN以對SAP患者提供營養支持。但目前早期經口進食在SAP患者中還未得到充分應用，安全性還需進一步明確，因此還需要更多大樣本、隨機、對照的臨床試驗解決這一問題。綜上所述，目前仍推薦使用NJEN。NGEN與NJEN相比，仍需更多大樣本、高質量的RCT提供強有力的證據來證實其安全性。早期經口進食在SAP中似乎是可行的，但還需要進一步謹慎行RCT驗證。

3 EN的配方

3.1 免疫增強制劑及免疫微生態制劑 大量研究顯示，相較于無條件行EN或行普通EN，免疫增強制劑EN支持、免疫微生態制劑營養支持均有助于改善SAP患者的預后［23-26］。但也有研究對免疫微生態制劑在SAP中的應用進行了Meta分析［27］，發現添加免疫微生態制劑并不能降低患者的病死率及感染性壞死、全身炎癥反應綜合征（SIRS）、多臟器功能不全發生率，但能顯著縮短患者的住院時間，降低總體并發癥發生率，關于免疫微生態制劑應用于SAP的確切效用及其安全性，尚需開展更多大樣本隨機安慰劑對照試驗進行進一步評估。

最近2項系統性回顧研究分析了EN制劑的情況，發現免疫增強制劑EN對于改善結局和增強安全性發揮的作用很少，因此，目前尚沒有足夠的證據支持使用特殊類型的EN制劑［28-29］。有研究發現，魚油脂肪乳特有的抗炎和免疫調節作用［30］受到越來越多學者的青睞。ω-3魚油脂肪乳在治療SAP時腸外營養效果更優于EN，如LEI等［31］報道，對于SAP患者的治療，應用魚油脂肪乳行腸外營養較行EN更能減少感染等并發癥的發生。PETROV等［32］亦報道，腸內給予ω-3多不飽和脂肪酸對急性胰腺炎的預后無改善作用。故不推薦EN添加ω-3魚油脂肪乳。綜上所述，目前不推薦在EN中添加免疫增強制劑及免疫微生態制劑，其效果尚需開展更多大樣本隨機安慰劑對照試驗做進一步評估。

3.2 膳食纖維 在SAP患者中，尤其當胃腸功能發生障礙時，患者會出現EN喂養不耐受。陳亭等［33］研究發現EN中添加膳食纖維是保護性因素，有助于減少喂養不耐受的發生。亦有研究表明，膳食纖維可以雙向調節腸道動力，對腹瀉和便秘均有改善作用，添加膳食纖維的EN液能減少患者衰弱指數（FI）的發生［34］。要探究膳食纖維對SAP患者EN實施產生影響的可能機制，還有待進一步設計前瞻性臨床RCT進行觀察研究。

3.3 中西結合EN 早期EN對于改善急性胰腺炎腸黏膜營養狀態的效果是肯定的，但據相關文獻報道早期NJEN對于降低SAP進展過程中的腸源性感染的效果并不理想［35］。國內學者開始進行中西結合治療的嘗試，一項薈萃分析研究表明，大承氣湯通下攻里法可通過抑制胰酶增加腸蠕動，抑制腸源性內毒素吸收保護腸道屏障、減少腸源性感染，利膽及免疫調節等可發揮治療作用［36］。李淵等［37］研究亦表明早期給予通里攻下聯合EN治療能有效降低SAP患者的腸源性感染發生率，改善患者短期內營養狀態，并能減少患者住院時間。許文捷等［38］研究表明早期EN可明顯減少炎性遞質的釋放，同時聯合中藥錦紅湯可進一步減少炎性遞質的釋放，減少SAP患者并發癥的發生，改善預后。但目前中西結合EN作用機制尚不明確，需進一步研究。

4 EN支持評估管理

合理使用和規范化管理是實施營養治療的關鍵。目前我國有學者將雷達圖運用到SAP患者 EN 支持評估中，該EN支持評估雷達圖結合患者同期所攝入的熱量可進行全面的、連續的、動態的五指標（體質量、BMI、皮褶厚度、清蛋白、血糖）分析，并通過五指標和攝入熱量之間的相關性動態預測患者可能存在的病情變化，對隨時調整 EN治療方案有重要意義［39］。但此方面研究較少，且未結合患者腸道耐受性和并發癥的監測，需要更多大樣本、隨機、對照的臨床試驗來驗證和改進EN支持評估雷達圖。全面動態評估EN，定時監測患者的腸道耐受性和并發癥，選擇適宜的EN種類和劑量，合理途徑給予營養制劑，才能夠為患者制定合理的、個體化的EN支持。

5 小結及展望

目前已對SAP的營養支持治療強調早期EN的應用達成共識，在48 h內開展EN對疾病的轉歸有積極的作用，SAP患者給予EN的方式多采用經NJEN，經口進食、NGEN亦是可行的。免疫增強型制劑EN、免疫微生態制劑EN、膳食纖維、中藥不作為常規推薦。對實施EN是否越早越好，經口進食、NGEN與NJEN的安全性和有效性，是否添加免疫微生態制劑、免疫增強制劑、膳食纖維、中藥，EN支持評估雷達圖的臨床應用等方面仍存在爭議。未來仍需對這些問題進行更多的大規模、多中心、前瞻性研究進行論證，以規范SAP的營養支持治療。

作者貢獻：李姝藝進行資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；李雙慶進行文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。