消渴病的歷史認識及發展

王宏才，陳 超，韓 娟

(中國中醫科學院針灸研究所,北京 100700)

中國是世界上最早認識糖尿病的國家之一。關于消渴病的記載最早見于漢初《淮南子·說山訓》：“嫁女于病消者，夫死后難復處也。”這里“病消”即指消渴病，為古代最早的糖尿病病名。從《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)時期開始，中醫對消渴病認識一直在發展且不斷深入，其病名也在不斷豐富，出現了多種表達，如消渴、脾癉、消中、鬲消、消癉等。分析上述病名有言病因者，有言病候者，有言病位者。如“癉”言其因，“消”“渴”言其證候，“脾”“鬲”“肺”“中”則言其病位。自《金匱要略》首以“消渴”為篇名、融理法方藥為一體，對后世醫家的影響頗深。至此，后代醫家在論述本病時多以“消渴”命名[1]。

關于消渴病的主癥歷代文獻有如下記載。《素問·氣厥論篇》：“肺消者飲一溲二……大腸移熱于胃，善食而瘦。”隋·甄立言《古今錄驗》(原書已佚，引自《外臺秘要·卷第十一·消渴方》)云：“渴而飲水多，小便數，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也?！睆臍v代文獻可以看出，消渴病的癥狀主要包括煩渴、多飲、多食、多尿、消瘦、尿甜等，這與現代糖尿病癥狀三多一少的典型癥狀高度相似。因此，清·張錫純《醫學衷中參西錄·治消渴方》[2]云：“消渴，即西醫所謂的糖尿病?！惫P者通過對中醫古籍文獻的分析和整理，較系統地梳理了消渴病病因病機的歷史沿革，以彰顯各時期中醫藥防治消渴病的認識成果及發展。

1 漢魏晉時期：認識的奠基階段

《內經》初步界定了消渴病的概念及其“內熱”的基本病機，并發現美食甘可導致誘發消渴病，奠定了后世發展的基礎?！端貑枴てげ空撈罚骸盁岫鄤t筋弛骨消。”糖尿病人即肌肉消減甚則殆盡。“消”除有“減”“瘦”之意外，《素問與陰陽別論篇》又賦予其醫學意義：“二陽結謂之消”，可見“消”又和“熱”聯在一起?！跋省币辉~出自《素問·奇病論篇》：“脾癉……此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上逆，轉為消渴”，明確了消癉為消渴的前期階段，并確定此階段的病因為“數食甘美而肥”。

東漢·張仲景的《金匱要略》立消渴病專篇，首次完整地提出“消谷”“渴欲引水”“小便反多”為消渴病典型癥狀特征，并奠定了消渴病辨證論治的基礎?！督饏T要略·消渴小便不利淋病》云：“趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅，氣盛則溲數，溲數而即堅，堅數相搏，即為消渴。”又依據《素問·氣厥論篇》“心移熱于肺，傳為鬲消”之論，具體發展為“消欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”。如果說用“內熱”來概括《內經》對消渴認識的話，那么張仲景的突出貢獻在于明確了“腎虛”的作用。如《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》：“渴欲引水不止者，文蛤散主之。”張仲景以肺胃熱盛傷津、腎虛辨消渴諸證，并以人參白虎湯清瀉肺胃，腎氣丸補腎助氣等，首開辨證論治消渴病鼻祖之方。如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”

晉·王叔和《脈經·診百病死生訣第七》[19]曰：“消渴，脈數大者，生；細小浮短者，死。消渴，脈沉小者，生；實堅大者，死。”王叔和首重診脈辨消渴之虛實并用于判斷其預后。

晉·陳延之《小品方》推論消渴病尿甜機理，但原本已佚?！锻馀_秘要》[20]對其做了轉載：“消渴者，原其發動，此則腎虛所致，每發即小便至甜。醫者多不知其疾……今略陳其要。按《洪范》稼穡作甘，以物理推之，淋餳醋酒作脯法，須臾即皆能甜也。足明人食之后，滋味皆甜，流在膀胱，若腰腎氣盛，則上蒸精氣，氣則下入骨髓，其次以為脂膏，其次為血肉也，其余別為小便。故小便色黃，血之余也。臊氣者，五臟之氣；咸潤者，則下味也。腰腎既虛冷，則不能蒸于上，谷氣則盡下為小便者也。故甘味不變，其色清冷，則肌膚枯槁也。”文中以淋餳醋酒為喻，推論尿甜的機理，并闡述了尿甜與消瘦的關系，實為難能可貴。

2 隋唐時期：認識與治療的豐富

隋·巢元方將消渴病分為消渴候、渴病候、渴后虛乏候等8種證候，此種分類對后世影響不大。但巢元方在認識消渴病并發癥方面有重要貢獻，并推論其機理。如《諸病源候論·消渴病諸候》[21]云：“其病變，多發癰疽。以其內熱，小便利故也，小便利則津液竭，津液竭則經絡澀，經絡澀則榮衛不行，榮衛不行，則熱氣留滯，故成癰疽膿”。

唐·孫思邈在《備急千金要方》和《千金翼方》中均設有治療消渴的專篇，較詳細地論述了該病。在病因的認識上，將飲酒也歸為消渴病的病因。如《千金要方·消渴淋閉方》[6]云：“凡積久飲酒，未有不成消渴?！痹谥委熒蠈O思邈多承《內經》“內熱”之說，以清熱瀉火、生津止渴為大法，喜用苦寒、甘寒、清補藥物，重用花粉、麥冬、地黃、黃連等藥物，創玉泉丸、黃連丸等名方，其中《備急千金要方》載方53 首，《千金翼方》載方23 首，其所載藥物共達142 味[22]。并提倡藥食同療，以清熱生津藥物與有滋補作用的食物長服，既清又補，符合消渴病慢性病的特點，極大地豐富了消渴病的治療。

3 宋金元時期：三消論的提出與及發展

宋·王懷隱等編纂的《太平圣惠方》提出“三消”名稱，分別為消渴、消中、消腎，且詳細論述了其病證：“一則飲水多而小便少者，消渴也；二則吃食多而飲水少，小便少而赤黃者，消中也；三則飲水隨飲便下，小便味甘而白濁，腰腿消瘦者，消腎也。[23]”并依其主癥、預后等分為14類載方177首辨證施治，其論述所覆蓋范圍廣泛，既包括現代所說消渴病初期的病理變化，還包括中晚期的病理變化，并涵蓋不同疾病中相同證候的描述，指導臨床辨證診治[24]。從此，消渴病的“三消”理論盛行于后世，為后世治療起到了綱領性作用[25]。

金元時期，劉河間以寒涼派學風發展了“三消理論”，宗《內經》“二陽結謂之消”的觀點，提出“三消燥熱”學說，其病機核心是“本寒濕之陰氣極衰，燥熱之陽氣太盛”?！度摗穂12]歸納其治則為：“補腎水陰寒之虛，瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟身中浸液之衰?！眲⒑娱g的“三消燥熱”說對后世影響較大，李東垣在其《蘭室秘藏·消渴論》[26]中支持劉氏學說：“津液不足，結而不潤，皆燥熱為病也?！敝斓は凇瓣柍Ｓ杏?，陰常不足”思想指導下，發展性地提出以養陰為主治療消渴?！兜は姆āは省穂27]：“肺為津液之臟，自上而下，三焦臟腑皆囿于天一真水之中，《素問》以水本在腎，末在肺者此也，真水不竭，安有所謂渴哉?！睆垙恼凇度彘T事親》中認為三消當從火斷，其說似于朱丹溪之論。經過金元時期諸醫家的發展，形成了一套較成熟的消渴病治療法則，即清熱瀉火、養陰生津，主要中藥有花粉、麥冬、地黃、黃連等。

4 明清時期：治法觀點的創新

明代醫學家對消渴病又有了新觀點，最有影響者是關于消渴病的“益氣”學說，有兩位醫學家頗值一提。戴思恭于《證治要訣·三消》[28]云：“三消得之氣之實，血之虛，久久不治，氣盡虛，則無能為力矣”，在用藥上倍崇黃芪。另一位醫家李梴進一步充實了益氣之說，將補益重點落實在脾腎二臟?！夺t學入門·消渴》[29]謂：“治渴，初宜養肺降心，久則滋腎養脾。蓋本在腎，標在肺，腎暖則氣上升而肺潤，腎冷則氣不升而肺焦，故腎氣丸為消渴良方也。然心腎皆通乎脾，養脾則津液自生，參苓白術散是也。”此外，一些醫家又重溫張仲景“腎氣丸”之理，主張從腎論治消渴。趙獻可于《醫貫·消渴論》[30]云：“治消之法，無分上中下，先治腎為急，唯六味、八味及加減八味丸，隨證而服，降其心火，滋其腎水，而渴自止矣?！睆埦霸缹ο实谋孀C治療更為中的，認為宜分清陰陽虛實。《景岳全書·三消干渴》[7]有云：“此三消者，古人悉認為火證，然有實火者，以邪熱有余也；有虛火者，以真陰不足也。”而在治法上：“火在中上二焦者，亦無非胃火上炎而然，但當微為分別以治之。若二焦果由實火，則皆宜白虎湯主之。若渴多饑少，病多在肺者，宜人參白虎湯主之。若水虧于下，火炎于上，有不得不清者，宜玉女煎，或加減一陰煎之類主之”。

清代對消渴病論治提出了“從肝論治”和“從痰論治”的觀點。黃元御在《四圣心源》[31]明確提出：“消渴者，足厥陰肝之病也”，被譽為“是活國手”的費伯雄則提出從痰治療消渴病?！夺t醇義》[32]中言：“上消者……當于大隊清潤中，佐以滲濕化痰之品，蓋火盛則痰燥，其消爍之力，皆痰為之助虐也，逢原飲主之；中消者……痰入胃中與火相乘，為力更猛……宜清陽明之熱，潤燥化痰，除煩養胃湯主之；下消者，腎病也……急宜培養真陰，少參以清利，烏龍湯主之”。

歷代對消渴病的認識不斷發展，其治療理論也不斷豐富，這也從另一方面證實消渴病是一種多病因、病機復雜的多系統疾病，而歷代醫家在消渴的不斷探索也啟示著我們在消渴的治療上應該不斷創新。

5 結語

從歷代文獻可以看出，中醫對消渴病的認識一直在發展且不斷深入，認真發掘這些認識可對中醫藥防治糖尿病的研究思路和方向提供借鑒，更好地發揮中醫藥防治糖尿病的優勢。從其發展也可以看出，理論的發展與創新對一個學科的重要作用。對于中醫基礎理論這一學科而言，應不拘泥于經典，要用發展的眼光看待，在繼承的基礎上不斷推陳創新。