讀《金匱要略》探討虛勞病治療思想

張淑香，陳 麗

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院血液腫瘤科，鄭州 450003)

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》首先提出虛勞病名，詳述證因脈治分陽虛、陰虛、陰陽兩虛三類，治療重在溫補脾腎，并提出扶正祛邪、祛瘀生新等治法，首倡補虛不忘治實的治療要點。現(xiàn)在虛勞病定義為以臟腑氣血陰陽虛衰、久虛不復(fù)成勞為病機特點的多種慢性虛弱性疾病的總稱[1]，與張仲景所論內(nèi)容已然不同。現(xiàn)代醫(yī)學各系統(tǒng)疾病凡出現(xiàn)以臟腑氣血陰陽虛損證候為主要表現(xiàn)時，均可參合《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》相關(guān)內(nèi)容進行臨證論治。學習《金匱要略》是中醫(yī)醫(yī)者需要不斷孜孜以求的研習內(nèi)容，更需結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學疾病特點，溯源求本，承古拓新，對提升中醫(yī)理論深度和臨床水平都有著積極的意義。

1 健脾胃，重中氣

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中有：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”是指當機體氣血虧虛、陰陽失調(diào)時可表現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，見于虛勞病發(fā)展到一定階段，不僅陰損及陽、陽損及陰，而且由于陰陽兩虛出現(xiàn)的寒熱錯雜之證，治療重點不在溫陽滋陰、陰陽互補，而在于健中氣而和陰陽，陰陽和則寒熱錯雜之證可緩解。健脾胃、補中氣治療虛勞病是張仲景的一大特色，體現(xiàn)脾胃為后天之本、氣血生化之源，氣血旺則可補助陰陽。正應(yīng)《金匱要略心典》謂：“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也。”《靈樞·終始》亦有：“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑。”虛勞病臨床宜重視中氣，應(yīng)用和法調(diào)補陰陽，切不可獨用補益脾腎之陽，或滋養(yǎng)肝腎、肺腎之陰之法，更宜從建中入手是臨床更佳的選擇。小建中湯甘溫補虛，臨床應(yīng)用以陽虛為主，患者出現(xiàn)內(nèi)臟肢體失于溫煦的虛寒表現(xiàn)，查其舌應(yīng)暗，或舌體胖大，脈沉細無力之征，反之當出現(xiàn)舌體紅、舌體瘦小、少苔、脈細數(shù)兼潮熱、盜汗等陰虛內(nèi)熱之象時則不宜應(yīng)用。當患者虛勞已極，氣血陰陽俱損，若盲目峻補則可出現(xiàn)虛不受補、補而無功的情況，反而阻礙虛勞病的康復(fù)，或促使疾病惡化[2-3]。臨證困境中，當宗張仲景之法，選用小建中湯、黃芪建中湯以健運機體中氣，中氣自立則飲食水谷化為精氣，可灑陳于五臟陰陽，虛勞病可望漸愈。《素問·玉機真臟論篇》所言：“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也。”應(yīng)用于虛勞病治療中比一般泛論五臟之治更能抓住重點，虛勞病病程長，可因病成勞、因勞致虛，病變部位可涉及五臟，多臟同病時終離不開后天脾胃之本。因此，虛勞病治療時要時時顧護脾胃，避免寒涼敗胃、滋膩礙胃之品損及運化，他臟之病傳至脾胃時當急固脾胃，否則脾胃衰敗氣血無以生化，預(yù)后不良。

2 調(diào)陰陽,和氣血

調(diào)和陰陽是張仲景治病特色之一。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》論虛勞失精時有言：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。”此條論治虛勞失精夢交的證治，虛勞失精既可是陽虛不固，也可以是陰虛火旺，但本條論治基于總屬陰陽兩虛、陰陽不和，治用桂枝龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽，潛陽固澀，使陽能固澀，陰能內(nèi)守。與《靈樞·邪氣臟腑病形》中所說：“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥”之意相合。桂枝湯外證得之可調(diào)和營衛(wèi)以固表，內(nèi)證得之則交通陰陽而守中，加龍骨、牡蠣以潛鎮(zhèn)固澀，使用桂枝湯加減治療虛勞病源于張仲景之法，其機理在于“調(diào)和已經(jīng)虛損且又不相諧和的陰陽，使機體達到陰平陽秘的健康狀態(tài)，用藥不著于補，而補自在其中”。李莜等[4]認為，虛勞病存在陰陽俱不足的病機特點，所用方劑中都包含了桂枝湯的基本藥物組成，張仲景使用桂枝湯加減治療虛勞，除了有調(diào)和營衛(wèi)而解肌祛邪的功效之外，還有陰陽雙補、營衛(wèi)雙補、氣血雙補的功效。現(xiàn)代臨床治療虛勞病時，可以桂枝湯為基礎(chǔ)方，佐以不同性質(zhì)的補益之品，調(diào)動機體本身的積極因素，體現(xiàn)臨床所需不同的治療重心，發(fā)揮不同的功效以適應(yīng)虛勞病病情的復(fù)雜變化，目的是爭取獲得最好的療效。桂枝湯加減治療虛勞病，從營衛(wèi)入手，調(diào)和陰陽、氣血、脾胃達到治療的目的。調(diào)和營衛(wèi)實質(zhì)上是振奮中焦氣血化源，以固脾胃后天，與健脾胃益氣血有異曲同功之用，由此說桂枝湯加減可作為治療虛勞病的重要選擇之一。

3 補益脾腎,益精血

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》原文有：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”又言：“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之。”八味腎氣丸益氣補腎，在大量滋陰之品中，配以少許附、桂，取“意不在補火，而在微生火，即生腎氣也”。腎藏精，腎氣強則腎精固澀不外泄，腎氣弱則精氣不能固澀而外泄，八味腎氣丸反映了張仲景通過陰陽互生，達到陰中求陽的治療思想。薯蕷丸調(diào)補脾胃，固后天氣血之源，虛勞病氣血陰陽俱不足者，健運脾胃則可氣血滋生恢復(fù)，虛勞病當以補益脾胃為本。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》講虛勞脫氣時言：“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也。”張仲景指出虛勞脫氣屬脾腎陽虛的脈證，臨證可用附子理中湯加減以溫脾腎之陽。裴瑞霞等[5]觀察了補元益壽膏治療虛勞病，補元益壽膏主要由龜板、西洋參、鹿角膠、生地黃、枸杞子、茯苓、黃精、白蜜等組成，認為虛勞的病機是人體的陰陽失衡，主要責之于肝、脾、腎三臟，補元益壽膏可陰陽并補，補益脾腎。再生障礙性貧血以全血細胞減少為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學“虛勞病”范疇。王文花[6]從脾腎論治再生障礙性貧血，宗張仲景治療虛勞病當重補腎固精，健運脾胃。虛勞病有因虛致病、因病成勞，病變臟腑可涉及五臟，然五臟之中尤以脾腎為主，因脾腎為先后天之本，補益脾腎、益精血能促進五臟虛損的恢復(fù)。清代醫(yī)家何炫在《何氏虛勞心傳》中提出治虛勞病的“三大要”，強調(diào)要補腎水、培脾土。認為“腎有精室，是曰命門，精藏于此，氣化于此。精即陰中之水也，氣即陰中之火也，故命門之水火，為十二臟之化源”。虛勞的病因在于腎陰虛衰，所以補腎水為第一大要，而脾胃為后天之本，脾胃一損則血不生，而陰不足以配陽，加重臟腑虛損，因此何炫主張“無論何臟致?lián)p，皆當以調(diào)脾胃為主”的學術(shù)思想[7]。

4 補虛祛實

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》論虛勞脈大時言：“人年五六十，其病脈大者，痹俠背行，若腸鳴，馬刀俠癭者，皆為勞得之。”本條論述因勞致虛、久虛不復(fù)導(dǎo)致虛勞病，分虛寒、虛熱兩端，陰虛內(nèi)熱，與痰相搏，結(jié)成瘰疬癭瘤，但也有學者認為瘰疬癭瘤形成機理為陽氣不足，外張于表，痰邪滯肌表而成[8]。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》提出，瘰疬癭瘤是虛中有痰，痰核留滯而成，后世根據(jù)此理多可用陽和湯加減治療。薯蕷丸治療虛勞風氣百疾，方證相合，對因虛勞感受外邪時，治療既不能單純補虛，亦不能單純祛邪，應(yīng)邪正兼顧，補中有泄，偏于扶正。從辨證關(guān)系看，扶正有利祛邪，祛邪亦可起到固護正氣的作用，防止因邪戀而進一步損傷正氣，凡虛勞挾有風邪者，可效法薯蕷丸治療。虛勞不寐之酸棗仁湯，為虛勞病及肝陰不足的不寐，根據(jù)病情隨癥加減。當素體痰盛、苔膩脈滑、本虛表實者，可與溫膽湯合用。隨虛勞病程纏綿，肝陰血進一步耗傷，因虛致瘀、陰血滯而難復(fù)，由血虛變?yōu)檠鰰r，可參合《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》緩中補虛之大黃蟲丸主之，為久病血瘀之緩劑，緩攻瘀血并扶正氣。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》提出治療虛勞病重在溫補脾腎，并提出扶正祛邪、祛瘀生新等治法，首倡補虛不忘治實的要點。

虛勞病涉及現(xiàn)代醫(yī)學多個系統(tǒng)的各種慢性消耗性和功能衰退性疾病，涵蓋疾病范圍廣泛，虛勞病與張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中所言虛勞已有較大的不同，臨床覆蓋范圍廣泛，但研習《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》對后世治療虛勞病具有堅實的理論基礎(chǔ)和重要的臨床指導(dǎo)意義。中醫(yī)藥治療虛勞病有著獨特的優(yōu)勢，虛勞病涉及五臟，虛在氣、血、陰、陽的不同，臨證時當聯(lián)系相關(guān)原文，重視虛勞病發(fā)展變化的動態(tài)疾病觀，辨證使用經(jīng)方治療虛勞病，對拓展臨床思路，提高診治疑難病證的能力均有其獨特的作用。