葉天士《臨證指南醫案》治療喘證經驗擷萃?

高 兵,程 悅,黃 輝,郭錦晨,石小雨,虎旭昉

(安徽中醫藥大學,合肥 230038)

葉桂字天士，號香巖，清代著名溫病學家和雜病名家。《清史稿》評價其曰：“二百余年大江南北言醫者莫不奉為宗師。”葉天士臨證從臟腑、絡病、痰飲、藥性等理論對喘證的診治作了詳細闡述。葉天士熟讀經典，師承前賢而時有創見，其臨證提出“喘病之因，在肺為實，在腎為虛”“分消上下之勢”“治脾胃者，土旺以生金”等實用理論，為后世醫家學者治喘所師法。茲從肺郁水氣不降，辛宣苦降；久發中陽虛弱，培補脾胃；濕邪壅遏三焦，中滿分消；肝升飲邪上逆，辛潤通絡；下元陰陽兩虛，辛潤納氣五方面對其辨治喘證經驗進行闡述。

1 肺郁水氣不降，辛宣苦降

《臨證指南醫案》[1]曰：“肺郁水氣不降。”肺脾同屬太陰，肺郁水氣內停所致之喘證，多與肺、脾相關。《素問·咳論篇》論述咳嗽病因病機為“皆聚于胃，關于肺”。肺、脾、胃與人體氣機和水液運行密切相關。肺為人體之藩籬，肺氣郁滯多由寒溫失宜、宣散不及、邪蘊肺臟、閉阻肺絡所致。肺脾氣機相關，脾胃是人體氣機升降的樞紐，主管上下，關乎四旁，脾氣升肺氣亦升，肺氣肅降胃氣亦和降，肺郁往往影響中焦脾胃[2]。肺、脾、胃三臟氣機失調，精微不化，水液輸布失常，痰濕蘊于腸間，精微不化則易生溏瀉，伏于肺臟，風寒觸動，水氣不降，壅阻氣機，則喘促胸悶。肺郁不宣，水氣內停，遇感引動，浮腫喘嗆。如《臨證指南醫案·喘》伊芳濕邪郁肺之喘證[1]194，表現為“先寒后熱，不饑不食，繼浮腫喘嗆，俯不能仰，仰臥不安”。此案患者氣分膹郁，以致水道阻塞，大便溏泄，仍不爽利。其肺氣不降，二腸交阻，水谷蒸腐之濕，橫趨脈絡，腫由漸加[3]。葉天士遵“治上焦如羽，非輕不舉”，認為治肺“辛宣則通，微苦則降”，并告誡后人“若藥氣重濁，直入中下，非宣肺方法也”。故以辛宣微苦立法，重在恢復肺氣之出入，使水飲循常道而走。臨證遂選用張仲景麻杏薏甘湯加茯苓進行治療。麻黃輕清上浮，疏肺郁、暢氣機、利水氣、平喘逆，配伍苦降之杏仁升降相合，助肺平喘。薏苡仁、茯苓健脾利水，清利防水濕郁而化熱。徐忠可《金匱要略論注》[4]曰：“麻、杏利肺氣，微發汗以清皮毛之邪……薏苡、炙草壯筋悅脾而去風勝濕”。諸藥合用有宣有降，有散有利，表里分消，肺郁、水氣得散，喘嗆則愈。

2 久發氣瀉中虛，培補脾胃

《臨證指南醫案·喘》曰：“肺為出氣之臟。”喘證日久，肺氣散越，泄多收少，愈散愈喘。肺虛氣瀉，則汗出易感，肺虛病久及母則脾之清陽不司轉旋，水濕運化失司，痰飲內停，此二者皆為喘證發展病機之關鍵。“清陽出上竅，濁陰出下竅”。肺脾氣虛，升降無權，清陽不升，濁氣上犯，則喘而頭面諸竅不通，或食入泛嘔[5]。肺脾氣虛，痰濕停肺，氣散不攝而喘，其治療關鍵在于痰飲。治痰關鍵在脾胃，脾胃為人之后天，培補脾胃之氣則肺氣得盛，水濕得運，痰飲得消，則喘自去，而不必用攻痰逐飲之品。如《臨證指南醫案·哮》鄒氏宿哮肺病一案[1]194，患者哮喘反復，夏三月氣泄汗出、食入泛嘔。此案患者乃脾胃陽氣衰微，痰飲內留之癥。葉天士宗“虛則補其母”之旨，認為“治脾胃者，土旺以生金”，喘證肺脾氣虛，中虛痰飲內停者，方用四君子湯益氣健脾消飲。氣虛當補之以甘，人參、茯苓、白術、甘草甘溫益氣和胃健脾，具有沖和之德。中虛清陽不升者，葉天士方用人參建中湯去姜益氣健脾升陽。方中桂枝、白芍、飴糖辛甘化陽，溫補中焦，調和營衛，收斂肺氣，固護肌表。于建中湯中減去辛溫之生姜，防姜之辛散耗傷肺氣，加人參重在補益中氣[6]。

3 濕邪壅遏三焦，中滿分消

“陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少。[7]”濕熱之邪內應脾胃，最易損傷脾胃，脾胃氣機失調也最易蘊生濕熱[8]。濕阻中焦，熱蒸濕動，則濕熱之邪彌漫三焦。三焦氣機不暢，水液代謝障礙，濕熱壅塞三焦，在肺則“喘滿不甚枕”；在脾胃則胸脘痞悶，大便不通；在腎、膀胱則氣化不利，“故見小便不暢甚或不通”。《本草經疏》[9]曰：“肺屆金，主皮毛……譬之上竅閉則下竅不通，下竅不通，則水濕泛溢為喘滿。”葉天士認為：“熱自濕中而來，徒進清熱不應”“中滿分消之法，必得小便通利，可以援救”。如《臨證指南醫案·喘》單氏瘡毒內攻一案[1]195：患者濕漬三焦，濕邪上干于肺，喘滿不坎著枕，其臨證利用宣上、暢中、滲下使水道通利，祛除濕邪。其臨證選用葶藶子、苦杏仁、桑白皮清降肺氣，通瀉水濕；桑白皮利小便，瀉肺中有水氣及肺中火熱；大腹皮辛散宣肺，行氣利水寬中；通草通行經絡，利水，引濕熱從小便而出；豬苓、茯苓皮、澤瀉均為滲下之品，瀉腎與膀胱之水濕。此三者為華岫云：“若濕阻上焦者，用開肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開支河，導水勢下行之理也”之意。厚樸于大隊寒涼藥中，燥中焦濕，暢中焦之氣滿，而無熱助熱之虞。諸藥合用，肺氣得宣，脾胃得行，腎水能下，三焦通利，肺主氣功能正常則喘證得愈。

4 肝升飲邪上逆，降氣通絡

肝生于左，肺居于右，肝肺調節人體氣、血、津液的運行，稱為“龍虎回環”。飲停胸脅，影響肝木升發之性，卒然暴怒，肝氣沖逆，肝氣左升上沖肺金，引動伏肺之支飲，肺失肅降則喘急，胸悶發憋不得臥，脈弦堅；痰飲內阻，肝肺升降失司，陽郁于上，陽氣布散不及則兩足逆冷。如《臨證指南醫案·喘》汪氏一案[1]195：患者喘急不得臥，兩足逆冷，主要矛盾在肝升犯肺，飲邪上泛，葉天士給予越婢湯宣肺瀉熱，消散水氣。方中石膏雖寒，但辛散之性能增強麻黃宣散水氣之性。兩足冷，乃陰中有水盛的情況，所以要加石膏發陰中之水。患者日后出現水飲甚者，“背上一線寒冷，直貫兩足”，乃水飲較甚、久病入絡、肝逆夾飲、經絡不通、氣機逆亂之征象。此時肝升肺降失宜，氣結血傷入絡，治宜辛潤通絡[10]。葉天士宗 “疏其血氣令其條達”之旨，在“絡以通為用”的原則下，擬用張仲景旋覆花湯加半夏辛潤通絡，平肝膩降肺氣，治療肝升飲逆之喘證。旋覆花辛散咸潤，開氣結，通水道，柔肝，通行血脈而無耗散之虞；茜草活血通經，性涼瀉肝；青蔥味辛通陽入絡；半夏燥濕化痰，祛除飲邪，降逆氣。增半夏則變疏肝膽和氣血為降逆化飲平喘之劑，諸藥共奏平肝降肺平喘之功[2]。

5 下元陰陽兩虛，辛潤納氣

肺為氣之主，腎為氣之根。喘咳日久，肺氣耗傷，延及腎水，氣失攝納則氣短喘促，身動即喘；腎陽虛，陰失陽運，夜則溲溺如淋。肺腎金水相關，年老真氣漸衰，影響及肺，肺腎陰傷則口舌干燥，形體消瘦。對于真元陰陽兩虛之喘證，治當燮理陰陽，偏于溫補耗陰，偏于滋陰助痰滯肺。如《臨證指南醫案·喘》楊氏“老年久嗽，身動即喘，晨起喉舌干燥，夜則溲溺如淋”一案[1]197。葉天士根據肺腎喜潤之特性，宗“腎惡燥，以辛潤之”之旨，以熟地黃、枸杞子甘潤填補腎之真陰；枸杞子補腎、潤肺；巴戟天辛甘，溫補腎陽，益精血；補骨脂辛溫，為培補脾腎之陽的要藥；核桃仁入肺腎甘溫質潤，溫腎潤肺；青鹽咸寒入腎，滋補腎陰；牛膝引諸藥下行于腎。諸藥合用辛宣開肺，潤合肺性；甘溫收斂腎之元陽，咸潤滋補腎之真陰，納氣平喘，肺腎宣納協調，喘證向愈。

6 結語

喘證發病纏綿反復，探析葉天士療喘之思想可知，其臨證認為喘證的發生往往以正虛為本、實邪為標，臨證辨治喘證應分清標本緩急，重視相關臟腑生化功能的恢復，依病位隨方加減。在肺當用辛宣輕潤之品，在肝當用降逆通絡之品，在脾當益氣運化，在腎當辨其陰陽。其次治療喘多從痰論治，其臨證多用溫法，乃取溫化之意，且多與臟腑辨證相結合，如《臨證指南醫案》中溫肺、溫胃、溫腎之法。喘病往往久發，痰阻氣滯，“久病入絡”，故臨證治療喘適當配伍通絡化瘀之品。