踝關節骨折圍術期疼痛管理新進展

張艷，李冰冰，孔祥燕

同行評議：

本篇綜述詳細闡述了踝關節骨折患者圍術期疼痛管理進展，從疼痛評估工具、踝關節骨折患者圍術期疼痛影響因素、目前圍術期疼痛管理的發展和疼痛管理措施等幾個方面進行了總結。將疼痛管理和踝關節手術進行結合，這將在踝關節手術患者的疼痛緩解和提高踝關節醫護人員對疼痛的認識起到積極促進作用。

踝關節是人體最大的負重關節，踝關節骨折居關節內骨折之首。據美國國家創傷數據庫資料統計，踝關節骨折占足踝骨折的55.7%［1］。由于踝關節周圍軟組織覆蓋較少，損傷時易累及關節周圍的神經、血管和肌腱［2-3］，創傷后常伴有踝關節周圍不同程度的疼痛與腫脹，多在24～72 h達到高峰，影響手術的開展［4-5］。手術可使踝關節恢復正常的解剖結構，卻不能減輕損傷造成的疼痛，患者常因疼痛表現出恐懼不安、煩躁憂慮等負性情緒，造成睡眠障礙、焦慮等，影響后續康復治療，甚至可影響踝關節遠期的功能恢復［6］。1995年，美國疼痛學會主席James Campell提出將疼痛列為繼體溫、脈搏、血壓、呼吸之后的第5大生命體征［7］以來，鎮痛措施及相關的疼痛管理迅速發展，但目前國內尚缺乏針對踝關節骨折圍術期疼痛規范化管理的報道，本文通過介紹踝關節骨折患者圍術期疼痛特點及鎮痛方案，旨在為護士采取鎮痛措施減輕踝關節骨折患者圍術期的疼痛提供借鑒。

1 常用疼痛評估工具

1.1 視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）VAS使用簡單、易懂，在臨床應用廣泛。該方法采用一條長10 cm的標有由0到10刻度的標尺，“0”分端表示無痛、“10”分端為最痛。評估時，由患者根據自身的疼痛感受指出最能代表其疼痛程度的位置，之后，評估人員讀取標尺背面患者所指處相對應的數值，該數字為患者疼痛的分值［8］。該方法不適用于部分定位不準確的老年人。

1.2 疼痛數字評定法（Numeric Rating Scale，NRS）NRS應用簡單，易于記錄，適用于意識清醒的成年人，在國際上較為通用。該法將疼痛程度用“0～10”11個數字表示，0分為無痛，10分為最痛，1～3分為輕度疼痛，睡眠不受影響，患者可忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍，患者難以入睡。評估時由患者根據自身感受選出符合其疼痛程度的數字。NRS也應用于術后患者的疼痛評估［9］。

1.3 主訴疼痛程度評分法（Verbal Rating Scale，VRS） VRS中4分類法最為常用，將疼痛劃分為無痛、輕、中、重度疼痛4個等級。0級：無疼痛；Ⅰ級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經紊亂或被動體位。患者根據其自身感受選擇代表自己疼痛程度的級別［10］。該方法易理解，但不夠精確，不適用于臨床科研。

1.4 “長海痛尺”評估法 “長海痛尺”是將數字與語言相結合的一種疼痛評估方法，在VAS的基礎上，對疼痛標尺數字作出相對應的具體解釋。使患者更容易理解，結果相對準確，減少疼痛評估結果的偏差。

1.5 Wong-Banker面部表情量表 Wong-Banker面部表情量表運用從微笑到哭泣6種面部表情代表不同的疼痛程度，讓患者自己選擇。該方法較為形象、直觀，適用于兒童、老年人、急性疼痛的成年人及表達困難者等。

2 影響踝關節骨折圍術期疼痛的因素

2.1 踝關節的解剖特點 由于踝關節周圍皮膚薄，周圍軟組織覆蓋較少，損傷時易累及關節周圍的神經、血管和肌腱［2-3］，骨折后疼痛較為劇烈。加之肢體末梢神經感覺敏感，踝關節骨折較軀干骨折相比更為疼痛。其次，由于下肢靜脈血管較上肢更為豐富，下肢的靜脈壓力明顯高于上肢，受傷后血管內水分滲透到血管外組織中，使局部腫脹更明顯，同時也加重了疼痛。另外，踝關節骨折時內翻或外翻常造成關節內軟骨損傷使踝關節骨折常伴有關節內軟組織損傷，增加患者疼痛。而手術治療并不能夠解決骨折及關節內損傷帶來的疼痛，甚至手術的創傷會加重患者圍術期的疼痛。此外，術后并發的關節滑膜炎、關節纖維粘連、骨贅增生、金屬內固定刺激關節面、下脛腓聯合損傷等也常被發現［11］，這些踝關節骨折術后常見一些并發癥，給術后中、遠期疼痛護理提出問題。

2.2 患者因素 據國外研究報道，不同年齡、性別、種族、文化背景的患者對疼痛的耐受性有明顯的個體差異［12］。通常，老年人較年輕人疼痛感知遲鈍，更為耐受疼痛；男性對相同刺激感受到的疼痛程度高于女性；體力勞動者較腦力勞動者對疼痛的耐受力高；黑種人較白種人的疼痛耐受強；文化程度低、性格內向者由于表達欠佳，對疼痛主訴相對較少，得到緩解疼痛的機會少等。

3 圍術期疼痛管理

由于踝關節特殊的解剖結構，發生骨折早期常伴有較明顯的患處腫脹，嚴重的腫脹可造成疼痛加劇、延遲手術時間、影響術后患肢功能鍛煉。因此，踝關節骨折患者圍術期采取止疼措施的同時應重視患處消腫。

3.1 體位管理 踝關節骨折初期，給予患肢制動并抬高患肢高于心臟水平，減輕肢體腫脹、促進血液循環、減輕疼痛。手術結束后注意無痛搬運，防止患者受到二次刺激［13］。術后評估患者的患肢血液循環、感覺運動情況及敷料包扎情況，避免由于敷料包扎過緊所致的局部血液循環障礙引起的腫脹、疼痛。術后繼續抬高患肢并佩戴支具保護。如骨折伴有韌帶損傷或斷裂術中行韌帶修復或韌帶重建術者，術后應嚴格24 h佩戴支具制動2周，避免因過早主動活動踝關節而造成二次損傷、影響手術效果，加重患者疼痛。

3.2 冷療鎮痛 有研究顯示，圍術期應用冷療可有效控制踝關節腫脹，減輕疼痛［14］。冷療可使局部末梢神經敏感度降低，皮膚冷覺感受器引發血管收縮使血管的通透性改變，減輕水腫，有效緩解腫脹情況［15］。同時，冷療通過降低神經痛覺信號傳遞，抑制神經末梢興奮性，提高痛覺閾值，可迅速、有效減輕疼痛。此外，短時間冷療產生的縮血管作用可抑制術后炎性反應、減少局部組織出血，緩解疼痛［16-17］。因此踝關節骨折后盡早采取冷療消腫鎮痛。

3.3 藥物鎮痛 嚴格遵循三階段鎮痛方法，由按需給藥的理念轉變為按時給藥，應用最小劑量達到最佳鎮痛效果。患者入院后，遵醫囑為患者選取合適的藥物鎮痛，并在用藥后再次評估患者的疼痛程度及有無藥物不良反應［18］。另外，對于特殊人群，如老年人、兒童、合并其他基礎疾病等，應注意鎮痛藥物種類、劑量的選擇。

3.4 多模式鎮痛技術 多模式鎮痛技術在術后患者中的應用代表著術后鎮痛技術的主要發展方向。該技術聯合使用多種方式鎮痛和作用機制不同的鎮痛藥物，使鎮痛的作用產生相加或協同，該種鎮痛技術可減小每種藥物的劑量，從而降低不良反應，獲得更好的鎮痛效果［19］。多模式的聯合臨床常用途徑包括靜脈途徑、硬膜外麻醉、神經阻滯、局部麻醉、口服止痛藥物、外用止痛貼劑等。在藥物選擇上，多模式鎮痛通常以局麻藥的應用（局部浸潤、外周神經阻滯、椎管內阻滯等）為基礎，復合阿片類藥物、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等系統性用藥。作為圍術期鎮痛的原則之一，多模式鎮痛技術已被多個圍術期鎮痛指南所推薦［20-21］。

3.5 中醫鎮痛 中醫為祖國傳統文化的瑰寶之一，針灸是中醫的重要內容，該治療方法可刺激中樞神經和外周神經，釋放阿片肽物質、多種遞質，形成機體“抗疼痛”系統進而緩解疼痛［22］。耳穴療法為針灸醫學的重要內容，豐富的軀體神經、內臟神經、交感神經以及副交感神經在耳部形成神經叢與全身器官緊密相連，當軀體發生疼痛時，疼痛信號可傳至耳部［23-24］。有學者認為圍術期疼痛管理中聯合使用耳穴療法能有效降低疼痛程度［25］。HE等［26］認為，耳穴療法可減輕行硬膜外麻醉患者的疼痛，在術后存在中、重度疼痛的人群中效果較好。耳穴療法簡單易行、經濟、不良反應小，可用于踝關節骨折患者圍術期的疼痛管理中。

4 目前臨床疼痛管理中存在的問題

4.1 護士對患者疼痛評估不夠準確、客觀 臨床護士尤其是低年資護士在對患者進行疼痛評估時，評分容易低于患者的自我感受［27］。主要原因包括：（1）依賴患者的主訴，雖然疼痛評分的標準是患者的主訴，但部分患者因自身原因如擔心使用止痛藥物成癮等而隱瞞疼痛程度，護士在評估時忽略非語言性特征，如痛苦表情、情緒緊張、大汗淋漓等。（2）對疼痛評估工具的掌握不夠充分，對如何正確選擇疼痛評估工具及正確評估疼痛強度的掌握有待加強。

4.2 患者及家屬對疼痛及鎮痛方式存在錯誤認知雖然進行疼痛相關的健康教育，但不少患者及家屬對疼痛仍存在錯誤認知，“疼痛是疾病的自然過程，能忍則忍”這種觀點影響了疼痛的控制。在調查中，贊同“應該盡量忍耐疼痛”觀點的患者高達62%。在應用藥物鎮痛時，希望能夠“完全緩解”的患者僅占23.9%；在對止痛藥物的認知方面，認為“止痛藥物容易成癮”的患者占38.1%；認為“止痛藥物會引起很多不良反應”的患者高達83.2%［28］。這些因素的存在使患者常隱瞞真實的疼痛程度，干擾疼痛評估結果，使疼痛不能得到及時、有效解決。

4.3 疼痛評估-干預-再評估未能普遍落實 部分醫護人員對“疼痛為第5大生命體征”的觀點仍比較薄弱，從而在患者疼痛發生時處理的不夠積極。這主要由于目前醫院層面對疼痛繼續教育的課程安排相對不足，臨床醫務人員在應用止痛措施的時機選擇上存在爭議［27］。目前，在對患者進行初次疼痛評估-干預后未及時評估干預效果的現象仍較多，導致無法了解患者疼痛強度的動態變化過程，不能很好地解決患者的疼痛。

5 踝關節骨折患者圍術期疼痛相關臨床質量改進

5.1 提高醫護人員疼痛知識水平 相關研究表明，在我國目前護理本科高校的課程安排中，只有很少的醫學院校開設疼痛相關的課程講座［29］。此外，有調查顯示，我國目前臨床部分擁有本科學歷的護士是工作后通過再教育學習途徑取得的，護齡和學歷的增加可提高臨床職稱，但該人群對疼痛管理的認識和掌握并未見明顯改善［30］。盧葦等［31］對某省11家三級甲等醫院440名臨床護士調查顯示，工作后接受與未接受疼痛繼續教育培訓的護士，疼痛管理知識與態度的調查得分存在差異。研究表明，在提高醫務人員的知識、改善臨床疼痛管理實踐方面，進行有效的疼痛管理繼續教育培訓是有效手段［32-33］。因此，可通過增加護士在校期間的疼痛相關知識課程的學習，醫院層面開展對醫護人員尤其是低年資護士疼痛知識規范化培訓，增加疼痛繼續教育課程來提高醫護人員疼痛管理水平。

5.2 正確認識疼痛 盡管目前國內大多數醫院已經開展對疼痛知識的健康教育，但有文獻顯示，患者對藥物成癮性和不良反應的擔心并未因此下降［34］。除了護士指導患者及家屬正確認識疼痛評估、止痛藥物的使用及不良反應外，在社會層面，可向全民進行“第5大生命指征”—疼痛方面的公共衛生健康知識普及，使全民形成對疼痛及止痛藥物的正確認識。

5.3 疼痛管理流程規范化 疼痛評估是疼痛護理的基礎，疼痛干預是解決疼痛的關鍵。但目前臨床仍存在尚未把疼痛評估列為常規護理的現象，這可能與我國未全面普及疼痛為第5大生命體征的觀念有關。醫院可根據每個科室患者疼痛的特點，以點帶面，以正確的疼痛評估-干預-再評估率為指標，推進全院科室實施疼痛評估-干預-再評估流程，推動疼痛的規范化管理，進行疼痛管理的質量改進。

6 小結與展望

綜上所述，踝關節骨折的發病率高，在骨折后常伴有中度以上疼痛。圍術期疼痛可嚴重影響患者的生理、心理健康，是臨床亟待解決的問題之一。醫院管理層應加強對醫護人員疼痛相關知識的培訓，護士應選取合適的疼痛評估工具，針對不同的患者及疼痛采取合適的鎮痛措施。在社會層面，可普及疼痛相關知識，糾正人們對疼痛及止痛藥物普遍存在的錯誤認識。促進疼痛評估的準確性、鎮痛措施的科學性、有效性，使踝關節骨折患者圍術期的疼痛最小化。

本文文獻檢索策略：

本文采用關鍵詞：［“踝關節”or“踝部”or“骨折”or“手術”or“疼痛”］and［“護理”or“疼痛管理”］and［“鎮痛”and “止疼 ”］［“ankle joint”or“fracture”or“fractures bone”］and［“ache”or“pain”or“pain management”or“nurse”］檢索數據庫 PubMed、EMBase、萬方數據知識服務平臺、中國知網等數據庫2018年8月以前的文章共462篇，經過篩選，共參考34篇。文獻納入標準：（1）文獻涉及踝部骨折、疼痛、疼痛管理，且研究對象為人；（2）研究對象為18歲以上成年人；（3）若同一批研究對象發表兩篇以上論文，選取研究結果較全面的一篇。文獻排除標準：（1）研究設計存在缺陷；（2）原始數據不完整；（3）個案報道。

作者貢獻：張艷進行文章的構思與設計，撰寫論文，對文章整體負責，監督管理；李冰冰進行研究的實施與可行性分析，文獻收集、整理；孔祥燕進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。