兒童心理社會腫瘤學臨床研究進展

曾值，鄧窈窕

美國2011年國家生命統計報告（NVSS）顯示惡性腫瘤為兒童（5～14歲）第二大死因［1］。我國流行病學分析顯示，兒童惡性腫瘤2006—2009年發病率分別為9.88/10萬、9.30/10萬、10.47/10萬、9.35/10萬，病死率分別為3.65/10萬、3.72/10萬、4.01/10萬、3.96/10萬［2］。兒童惡性腫瘤不僅對患兒的生理健康造成巨大影響，同時也給患兒本人及其家屬帶來諸多心理問題［3］。人們越來越意識到惡性腫瘤患兒及其家人的心理健康的重要性，美國和加拿大的心理社會支持團隊（包括社會工作者、臨床心理學家和兒童生活專家）致力于開發可以減輕癌癥患兒及其父母的心理負擔的計劃，其中包括The Beaded Journey（串珠之旅）、STEPS（通過教育、心理社會支持和社會化項目獲得成功），為患兒及其家屬提供有力的支持和幫助［4-5］。心理社會支持不僅可以改善患兒及其家屬的心理問題，也可以提高患兒的治療依從性、降低治療失敗率［6］。本文闡述兒童心理社會腫瘤學領域及健康醫護的相關研究進展，以期提高兒童腫瘤醫護人員對腫瘤患兒心理社會問題的關注。

本文價值：

（1）本文簡述兒童心理社會腫瘤學近期相關研究及其對臨床的指導意義。2018年臨床腫瘤學雜志發表特別系列文章“Advancing Childhood Cancer Care and Quality of Survival through Late Effects Research”闡述兒童腫瘤相關領域的研究進展，其中包括患兒心理社會需求，而國內關于該領域的臨床及科研工作較少；（2）本文所闡述的問題均與臨床密切相關，對于指導腫瘤科醫務工作者的臨床實踐具有顯著的現實意義。

1 兒童腫瘤的相關研究進展

1.1 腫瘤患兒家庭經濟負擔情況 PELLETIER等［7］于2015年提出評估家庭經濟負擔應作為兒童心理社會腫瘤學護理的組成部分之一。既往研究顯示腫瘤患兒及其家庭需面對癌癥診療所帶來的經濟壓力［8］。來自印度的一項研究顯示，被診斷為惡性腫瘤的患兒，其家庭月支出是其收入的7倍，在有經濟援助的情況下，非醫療費用仍為人均收入的2.5倍［8］。腫瘤患兒診療過程中產生的經濟壓力可導致其家庭成員產生抑郁等癥狀［9］。CRESWELL等［9］的一項研究納入75名腫瘤患兒的父母和140名健康兒童的父母，相比于后者，前者出現抑郁癥狀的風險增加約5倍〔OR=4.93，95%CI（1.97，12.30）〕；且腫瘤患兒的父母中，具有不良經濟事件者抑郁癥狀的風險增加約5倍〔OR=4.89，95%CI（1.26，18.96）〕。BONA等［10］研究顯示，社會經濟狀況也可能影響急性淋巴細胞白血病患兒的疾病復發時間和總生存率；該研究納入575名年齡為1～18歲的初診急性淋巴細胞白血病患兒，結果顯示，居住在重度貧困地區和輕度貧困地區的患兒5年總生存率分別為85%、92%（P=0.02）；重度貧困地區患兒在完全緩解后36個月以內有92%的患兒疾病復發，而輕度貧困地區患兒中這一比例為48%（P=0.008）。

心理癥狀和不良社會經濟水平使兒童惡性腫瘤幸存者產生不良生活行為，如吸煙、吸毒、酗酒等［11］。MARJERRISON等［11］針對兒童惡性腫瘤幸存者的一項薈萃分析納入了14項研究，結果顯示在幸存者中，22%吸煙、20%酗酒、15%使用毒品。因此將來的研究應該確定不良生活行為對兒童惡性腫瘤幸存者健康的后期影響，并確定最有可能從有針對性的干預措施中獲益的幸存者，并進行干預措施的隨機對照臨床研究。

1.2 腫瘤患兒及其家屬的心理社會需求 臨床醫生與惡性腫瘤患兒之間的明確溝通對提供安全有效的護理極為必要。FERACO等［12］開展了一項半結構式訪談了解癌癥患兒及其父母在早期癌癥治療期間（治療時間＜7個月）的溝通需求及存在的欠缺；該研究納入22名參與者，包括6名父母、5名患兒及11名兒科腫瘤專家，結果顯示，父母和患兒認為預期指導不足是最重要的溝通欠缺點；兒科腫瘤專家則表示臨床時間有限，且擔心“打開潘多拉盒子”，即增加患兒和父母的負面情緒；研究人員在對訪談進行定性分析后，開發出由3部分組成的D100對話（Day 100 Talk）工具，包括家庭預備工作表、談話指南和家庭匯總表，通過腫瘤專家和心理社會臨床醫生的共同參與確保學科專業知識互補，以改善早期癌癥治療期間現存的溝通不足。來自埃及兒童腫瘤醫院的一項研究納入了惡性腫瘤患兒的父母，針對患兒病情的告知情況進行問卷調查，最終符合納入標準的313名父母中，304名（97%）參與者完成了問卷調查，結果顯示接近3/4（72%，219/304）的父母由醫生處獲知疾病診斷，其中僅39%（85/219）的患兒同時參與了病情告知過程［13］。國際兒科腫瘤學會（SIOP）于 2003 年在 Medical and Pediatric Oncology 雜志發表聲明：兒童有權參與制定其治療相關的醫療決策，并鼓勵醫生與兒童分享其健康狀況相關醫療信息，以便其可以積極參與自身健康的決策過程；同時指出父母對兒童健康負有法律責任，但并非排他性權利［14］。

既往研究表明兒童腫瘤患者抗腫瘤治療完成后的時間是患者及其父母最困難的時期之一，常同時伴有欣喜、希望和恐懼、惶恐及焦慮［15］。KARST等［16］進行了一項前瞻性訪談和調查評估腫瘤患兒治療完成后患兒及其家屬的信息需求，研究共納入49對患兒和父母/照顧者，在治療結束前1～2個月（第一階段）和治療完成后3～7個月（第二階段）分別進行訪談和調查，患兒確診疾病的平均年齡為9（1，25）歲，最常見的診斷為白血病、骨與軟組織腫瘤、淋巴瘤，患兒在第一階段希望獲得的信息包括：健康與身體限制（95.8%）、與初級保健提供者溝通（95.8%）、與學校工作人員溝通（95.8%）和潛在的后期影響（95.7%），父母/照顧者在第一階段希望獲得的信息包括：隨訪期間檢查項目（100.0%）、潛在的后期影響（97.6%）、隨訪預約時間表（93.3%）和健康與身體限制（93.0%）；在第二階段，患兒認為最為有用的信息主要是：潛在的后期影響（94.4%）、隨訪預約時間表（94.4%）、與學校工作人員溝通（93.8%），父母/照顧者認為最為有用的信息主要是：潛在的后期影響（96.9%）、隨訪預約時間表（93.8%）、健康與身體限制（93.8%），但患兒和其父母/照顧者的信息需求與實際被提供的信息存在差異；在兩個階段，患兒和其父母/照顧者均希望從腫瘤醫生處獲得向成人醫療保健過渡的相關信息；且相比于第一階段，在第二階段患兒和其父母/照顧著希望從心理治療師處獲得信息的比例均明顯提高，分別由12%上升至25%、20%上升至41%。這一研究可以指導臨床工作人員搭建多學科團隊，為患兒和其父母/照顧著提供過渡項目，滿足其不同的信息需求。

JAGT-VAN KAMPEN 等［17］的研究共納入 70名患兒（27名惡性腫瘤患兒和43名非惡性腫瘤患兒）的父母，在研究的89 d中，患兒父母與兒童姑息治療團隊共有455次交流或聯系，其中與專科護士進行咨詢280次（62%），一半為兒童姑息治療團隊計劃性聯系、1/4為患兒父母非計劃性聯系、剩余1/4為兒童姑息治療團隊非計劃性聯系；研究中患兒父母與兒童姑息治療團隊總共探討了672個話題（惡性腫瘤患兒父母為234個，非惡性腫瘤患兒父母為438個），且心理社會話題為257次（38%），惡性腫瘤患兒的父母更常探討教育和日常護理（22/234與21/438，P＜0.001），而非惡性腫瘤患兒的父母更常探討社會經濟問題（80/438與20/234，P＜0.001）。因而，針對惡性腫瘤患兒的多學科姑息治療中，團隊成員應合理、靈活地分配工作時間，采取更加積極主動的策略為患兒及其父母提供支持治療。

父母、患兒和醫療服務提供者報告了嚴重的醫患溝通不足，溝通結果不佳可能部分源于溝通技巧培訓不足、過度依賴角色扮演以及未能利用最佳實踐，因此，亟需加強兒科腫瘤學醫生溝通技巧培訓，以滿足患兒及其家屬的心理社會需求［18］。

1.3 腫瘤患兒及其家庭成員的心理評估進展 心理痛苦溫度計（DT）被美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）推薦為癌癥患者心理痛苦的篩查工具［19］。PATEL等［20］進行了一項前瞻性研究評估DT在腫瘤患兒中臨床應用的可行性，研究共納入91名腫瘤患兒，在1年間每3個月采用心理痛苦評估量表（DRS）和一系列標準評測工具如兒童抑郁量表（CDI）、簡明癥狀量表（BSI-18）、治療強度評分量表第2版（ITR-2）、兒童生活質量普適性核心量表（Peds QL）等評估患兒的心理痛苦情況；針對2～4歲兒童的DRS為3種不同的面部表情，受試者需從中選擇最符合其感受的一張面部表情；針對5～6歲兒童的DRS為視覺模擬量表，‘0’端為笑臉，‘10’端為悲傷的面容；對于7歲及以上兒童，將心理痛苦定義為“擔憂、焦慮、悲傷、恐懼”，評分標準劃分為：0（無心理痛苦）-5（中度心理痛苦）-10（重度心理痛苦）；研究顯示DRS與標準測量工具具有較好的聚合效度，單條目DT可作為腫瘤患兒心理痛苦的快速篩查工具。

心理社會評估工具（PAT）用于評估惡性腫瘤患兒及其家屬（父母、兄弟姐妹）的社會心理問題，其理論基礎源于公共健康傾向［21］。PAT包括3個層次的社會心理風險：普遍性（大多數家庭中典型現象，社會心理功能正常但經歷暫時的心理痛苦）、針對性（在一小群家庭中發現的特定風險，例如焦慮和抑郁癥狀的某些傾向）和臨床性（僅見于更小一部分家庭，表現出一系列嚴重的社會心理問題，需要治療中心內部和外部的多學科協作），PAT在人群中的研究均顯示出其可作為一種可靠而有效的心理社會篩查工具，對指導兒童心理社會腫瘤學有重要意義［22］。電子版PAT（ePAT）在臨床研究中同樣具有可行性［23］，但目前尚不清楚在臨床實踐中如何開展、何時進行這一篩查。

BAGGOTT等［24］借助移動技術創建了Sisom，一款便于兒童和青少年患兒識別、表達健康護理相關問題的電腦動畫工具，該研究納入100對7～12歲惡性腫瘤患兒及其父母，比較參與者采用Sisom和標準癥狀清單評估的癥狀發生情況，并確定Sisom的時間要求、易用性和有用性，結果顯示，與標準癥狀清單相比，患者采用Sisom報告的癥狀數量更多（P＜0.001），父母報告癥狀也具有類似的結果（P＜0.001），父母報告顯示Sisom具有易用性和有用性。

MCNEILL等［25］針對視網膜母細胞瘤幸存者設計了觸屏電腦程序RetinoQuest，其最終納入96名受試者：41名兒童幸存者父母（4～10歲）、38名青少年（11～18歲）和17名成人，完成RetinoQuest的平均時間為7.8 min，90%的受試者表示可以接受完成RetinoQuest所需要的時間，大多數受試者表示完成這些問題很重要（88%父母、66%青少年、76%成人），且所有重要問題包含在RetinoQuest中（78%父母、84%青少年、76%成人）；該工具可促進開放和結構性的溝通，可以早期發現心理社會問題對視網膜母細胞瘤幸存者生活質量的影響。

1.4 腫瘤患兒及其家庭成員的心理干預進展 在臨床實踐中，兒童心理社會關懷的實際情況仍存在諸多問題與挑戰。來自美國的一項研究在線調查了來自44個州和哥倫比亞地區的144個培訓項目的兒科腫瘤專家（n=99），心理社會領導者（n=132）和兒科腫瘤學管理人員（n=58），結果顯示，大多數參與者表明其中心提供的心理社會關懷符合基于循證醫學的相關標準，然而，只有一半的兒科腫瘤專家（55.6%）和心理社會領導者（45.6%）認為其心理社會關懷具備全面性和先進性，但通常在患兒出現問題時才提供心理社會關懷，缺乏主動性［26］。

一項在荷蘭開展的多中心研究旨在評估聯合生理、心理干預相比常規護理是否可改善癌癥患兒短期（接受干預后12周）和長期（接受干預后12個月）生活質量和心理社會功能，結果顯示，干預組患兒生活質量和心理社會功能無明顯提高，但在其父母報告的結果中，干預組患兒疼痛狀況（P短期＜0.025，P長期＜0.025）及短期焦慮狀況（P＜0.025）顯著改善［27］。

一項來自丹麥的多中心研究探索以家庭為中心的支持（FAMOS）對于腫瘤患兒及其家庭成員的心理社會支持作用［28］。FAMOS是基于家庭系統治療和認知行為療法，是一種以家庭為基礎的、針對兒童腫瘤幸存者家庭的心理社會干預措施，共包括6個環節。研究人員從丹麥所有兒童腫瘤科招募受試者，評估FAMOS的可行性，并將其與常規護理比較進行隨機對照臨床試驗（NCT02200731），最終該研究納入68個家庭，響應率為62%，退出率為12%（均為對照組），干預組中63%～75%的父母認可FAMOS的時間安排、具體干預內容和干預有用性，但干預對創傷后壓力、抑郁、焦慮、家庭功能和生活質量的影響由于該試驗尚未完成暫未報告最終結果［28］。

在美國和加拿大，兒童腫瘤學國際露營協會擁有65項以上露營活動，其目標人群不僅包括腫瘤患兒，也包括其兄弟姐妹或其他家庭成員［29］。我國和印度尼西亞、日本、澳大利亞、新西蘭等國家也有針對惡性腫瘤患兒的露營計劃，露營參與者可與同齡腫瘤患兒交流、分享疾病診療經歷，開展戶外活動、音樂、舞臺劇等，從而提高自我效能，改善生理、心理和社會功能［30］。一項在美國和加拿大進行的橫斷面調查納入了19項露營活動（活動時間為6～7 d）的2 725名惡性腫瘤患兒及其兄弟姐妹（6～18歲），結果顯示，露營者具有高水平的情感、社會、生理和自尊功能，腫瘤患兒及其兄弟姐妹均可從露營活動獲益，與人口統計學因素（如性別、治療狀態）和露營因素（僅患兒參加、僅兄弟姐妹參加或二者均參加）無關［31］。盡管此類研究多為觀察性研究、缺乏隨機對照，使研究本身存在固有缺陷，但越來越多的露營活動確實滿足了惡性腫瘤患兒及其家屬的部分需求，未來仍需進行更多設計嚴謹的研究為患兒、家庭成員和醫務人員提供循證醫學根據。

WEAVER等［32］系統性回顧了1995—2015年發表的兒童和青少年惡性腫瘤姑息關懷的相關文獻，并建議建立兒童惡性腫瘤心理姑息關懷的標準，該研究最終納入73篇文獻進行整合分析，結果顯示需緊急考慮的主題包括以下內容：癥狀評估和干預、患兒直接報告、有效溝通和共同決策。在兒科腫瘤學中姑息關懷評估和干預措施的標準化可能改善惡性腫瘤患兒護理質量及其家屬的生活質量。但惡性腫瘤治療科室與姑息治療科室之間的明確分界使惡性腫瘤患兒的姑息治療的介入較晚，并使患兒承受更多的痛苦［33］。

姑息治療提高癥狀控制率和患兒的生活質量［34］。來自以色列Chaim Sheba醫療中心的兒童血液腫瘤科的KNAPP等［34］將姑息治療單元（PCU）與兒童血液腫瘤科（PHOD）整合，發現PCU的成立使普通兒科病房、血液-腫瘤病房和家庭死亡的患兒比例分別由40%、26%、28%降至4%、8%、16%，早期姑息治療介入可允許惡性腫瘤患兒確診后從癥狀控制逐漸過渡到臨終關懷。

2 兒童腫瘤護理和心理社會教育研究對臨床的啟發

據估計，2012年全球有163 300例新發惡性腫瘤患兒為0～14歲兒童［35］，而其中84%的患者居住在發展中國家［36］。為進一步改善低收入國家惡性腫瘤患兒護理水平，國際兒科腫瘤學會（SIOP）在2012年發起一項3期研究，力求解決低～中收入國家兒童腫瘤護理課程缺乏的問題：1期為確定低～中收入國家腫瘤護理人員的教育優先事項，2期為征求兒科腫瘤護理專家的教育策略，3期為基于低～中收入國家護理人員的教育優先事項，開發文化適應性模塊化課程框架；其中1期問卷調查共收到45份有效應答問卷（其中1份來自中國），數據顯示低～中收入國家護理人員具有相似的培訓需求（如化療和心理支持），最終確立5個課程模塊解決護理人員的教育優先事項：疾病信息、營養、感染控制、護理導向和溝通；該項研究強調對于低～中收入國家護理人員，必須利用現有的護理知識、經驗和資源，立足當地文化和傳統，建立一個供低～中收入國家使用的課程框架［37］。因此，我國兒童腫瘤醫務人員應增強對這一群體的重視，多參加相關培訓，以提高護理關懷水平，從而改善患兒的軀體和心理癥狀。

不育癥是癌癥治療后的毒副作用之一，惡性腫瘤幸存者不育癥的病因、危險因素、篩查及干預近年來得到健康護理人員的重視［38］。美國臨床腫瘤學會（ASCO）在2006年6月發布了關于癌癥患者（該指南針對兒童和成年人）生育保護的建議［39］。鑒于抗腫瘤治療之前的密切接觸，護士與患者討論生育保護可能更具優勢。CLAYTON等［40］在2005年和2006年分別調查了115名和95名兒科腫瘤護士，結果顯示大多數兒科腫瘤護士認為具有不育癥風險的患者應該接受生育保護，其態度在調查期間內無明顯改變（P=0.52）；但認為與患者討論生育保護是護士的責任的比例在調查期間內明顯降低，由2005年的91%降至2006年的81%（P=0.03）；2006年接受調查的護士中，96%表示不知曉ASCO生育保護指南。因此，盡管大多數護士認為患者應接受生育保護，但在臨床實踐中仍存在較多阻礙因素，將來應針對這一問題進行患者和醫護教育，并進一步探索生育保護的可行性措施。

隨著護理學和心理社會腫瘤學研究人員對兒童腫瘤學的重視，兒童腫瘤學研究的重點也逐漸由描述性研究轉化為干預性和縱向研究［41-42］。如何將這些研究轉化為臨床實踐？ENSK?R等［43］系統性分析了2000—2013年來自瑞典本土的相關研究，最終納入137項關于兒童惡性腫瘤護理及心理社會腫瘤學的研究，研究人員對這些研究的臨床意義進行歸納、總結、再分類，最終確立了7個類別：（1）關懷專業人員應該意識到疾病會對患兒整個家庭帶來痛苦；（2）臨床工作人員應制定相應制度改善護理水平；（3）臨床工作人員應提供高質量的護理；（4）臨床工作人員需要為所有家庭成員提供教育和支持；（5）臨床工作人員應授權患兒及其家屬尋求自己的應對策略；（6）管理層需要對員工提供繼續教育和支持；（7）必須擴大研究。

3 結論

腫瘤對患兒及其家屬造成諸多心理社會問題，患兒診療過程中產生的經濟負擔可導致其家庭成員產生焦慮、抑郁等癥狀，影響患兒的預后，且患兒的心理問題和經濟因素可能導致患兒產生不良的健康行為，但患兒及其家屬的心理社會需求在臨床工作中未得到醫護人員足夠的重視。DT、PAT及電腦程序Sisom等篩查、評估工具的開發有助于健康護理人員及時、高效地發現患兒及其家屬的心理癥狀并予以干預。目前，多項研究表明心理干預、家庭支持、露營活動、姑息關懷等可改善患兒及其家屬的心理痛苦情況，提高生活質量，但在臨床工作中仍面臨一系列問題與挑戰。將來的研究需進一步探索腫瘤患兒及其家屬產生心理社會問題的高危因素，設計簡便、高效、智能化的篩查工具以輔助健康護理人員對患兒及其家屬進行常規心理問題篩查、評估。同時，應加強對兒童腫瘤醫護人員心理社會相關知識的培訓與教育，并逐步增加干預性研究的比例、擴大研究范圍、提高研究質量，使患兒及其家屬最大限度獲益，改善其心理健康及生活質量。

本文不足之處：

本文納入的研究多集中于西方國家，考慮到東西方文化差異、人群對心理認知層次及心理治療發展的差異，部分研究措施或結果目前并不直接適用于國內腫瘤患兒、家屬或醫務工作者。

作者貢獻：曾值進行文章的構思與設計，文章的可行性分析，文獻收集、整理，撰寫論文；曾值、鄧窈窕進行論文的修訂；鄧窈窕負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。