葉天士對《黃帝內經》體質理論的繼承和發展?

葉琳琳，周逸敏,魯玉輝

(福建中醫藥大學中醫學院，福州 350122)

中醫對體質的認識最早可上溯至春秋戰國時期。諸子百家在探討自然規律與生命奧秘的過程中，體質思想已經開始萌芽[1]104。《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)是論述人類體質現象最早也較全面的一部醫學巨著。后世醫家如張仲景、朱丹溪、張景岳等對中醫體質學說也有一定的補充和發展，但基本未突破《內經》的理論框架。目前大多數醫家認為體質是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得基礎上表現出形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的特質[2]1。葉天士作為著名的溫病學家，不僅在外感病防治方面做出了巨大成就，而且對中醫體質學說的發展與完善也貢獻頗大。葉天士在《臨證指南醫案》中對體質的概念、分類和體質理論的臨床應用都有新的論述，其對體質獨特的認識和理論極大地豐富和發展了中醫體質學說，使建立在《內經》基礎上的中醫體質理論更加系統、完整，也能更加有效的指導臨床實踐。

1 體質概念的提出

《內經》是醫學史上最早論及人類體質現象的一部醫學文獻巨著。但縱觀全書未曾提出“體質”一詞也未描述體質的含義，其多以“質”“身”“形”“態”單字表示。“體質”一詞最早見于《景岳全書》，但書中亦將“體質”稱為“稟賦”“氣質”“形質”等，并未形成統一的規范，而將“體質”作為表達個體特征的專有名詞始于葉天士。其中《臨證指南醫案》就明確提出“體質”一詞達52處之多[3]48。雖然并未對體質作出明確的界定和解釋，但他統一了體質一詞，為后世解讀和詮釋體質理論奠定了基礎。

2 人體體質的分類

《內經》中體質的分類方法眾多，有按五行歸屬分類、陰陽成分分類、形態功能特征為標準分類，或以心理情志表現分類等。《內經》體質分類法雖多，但萬變不離其宗，以陰陽五行學說為主要分類的理論基礎，運用象思維的方法，將所能觀察到的人體之象，即形態、性格納入陰陽五行體系[4]460。

葉天士借鑒《內經》體質分類模型，追溯其本質，遵循《素問·陰陽應象大論篇》“陰陽者，天地之道也”[5]9的指導思想，著眼萬物不離陰陽，將體質歸納為陰陽兩類，即“治法總宜辨其體質陰陽，斯可以知寒熱虛實之治”[6]266。并在《溫熱論》中論及濕邪為病的轉化時，運用的也是體質陰陽分類“在陽旺之軀,胃濕恒多；在陰盛之體,脾濕亦不少,然其化熱則一。[7]190”葉天士將“木火體質”[6]20“水土稟質”[6]342“陰虛體質”[6]110“陽虛體質[6]369等帶有辨證含義的體質概念進行分類，分析了不同體質的特點、病因、發病傾向等，為中醫體質分型提供了參考雛形。

3 體質理論的臨床應用

3.1 體質與發病

《靈樞·五變》中以刀斧砍伐不同材質樹木的難易程度為例，側面表明疾病的形成與體質的強弱關系密切。據體質的生理學基礎和表現特征，在一定程度上也反映了正氣的強弱。體質與正氣關系密切，常被人們相提并論。但就正氣與體質來說，二者并非等同一物。葉天士在《臨證指南醫案·暑》[6]256中曰：“人在蒸淫熱迫之中，若正氣設或有隙，則邪從口鼻吸入”，指出正氣是對生命體物質及其功能的高度概括，有強弱之分而無類型之別，更側重于“能力”。而《臨證指南醫案·嘔吐》[6]192中“凡論病先論體質、形、色、脈象以病外乃加于身也，以及《臨證指南醫案·幼科要略》[6]550記載“診之大法，先明體質強弱，肌色蒼嫩，更詢起居致病因由”之中，可見其循《內經》思想，表達了體質既是人體生命活動現象整體表現特征的概括，又包含形態結構在內，既有強弱之分又有類型之別，更偏重于“形質”。

3.2 體質與疾病的易感性

《素問·標本病傳論篇》“人有客氣有同氣”。張志聰注：“客氣者，謂在天之六氣；同氣之，謂吾身中亦有此六氣，而與天氣相同也。[1]107”此之謂“同氣相求”，即由于體質因人而異，導致人體對某類病邪形成易感性。如《靈樞·五變》：“小骨弱肉者，善病寒熱”[8]166“粗理而肉不堅者，善病痹”[8]166-167。

葉天士在此基礎上加之自己臨證實踐經驗總結提出帶有辨證含義的體質概念，并論述了不同體質的特點、病因、發病傾向等。《臨證指南醫案》中，“木火體質”[6]20以形體消瘦、皮膚色蒼為主要表現的陰水素虧，更易傷陰動火；或“水土稟質”[6]342以肌肉豐盛、脈沉緩為主要表現的水谷聚濕，易致泄瀉和經水色淡；或“陽虛體質”[6]148形態豐溢、脈來微小為表現，善病多濕多痰。華岫云總結葉天士《臨證指南醫案》[6]266中的論述及結合自身的見解,提出：“若其人色蒼赤而瘦，肌肉堅結者，其體屬陽，此外感濕邪，必易于化熱；若內生濕熱，多因膏粱酒醴，必患濕熱濕火之癥。若其人色白而肥，肌肉柔軟者，其體屬陰，若外感濕邪，不易化熱；若內生之濕，多因茶湯生冷太過，必患寒濕之癥”。此外，葉天士根據性別年齡也做了具體說明：年老者多下元虛衰，陽明脈衰，衰憊易感他病且不耐攻伐；嬰兒者肌肉柔脆不耐風寒；少年體豐，陰火易動，真氣易泄則易患失血遺精；女子者以肝為先天，陰性凝結，易于怫郁氣滯血滯；婦人善病，產后者由于氣血大虧，體質虛弱，所以稍有感觸即致病。

3.3 體質與疾病的辨證

《內經》中根據體質辨證的內容寬泛且不具體。如《素問·經脈別論篇》：“診病之道，觀人勇怯、骨肉皮膚，能知其情，以為診法也。[5]43”《素問·脈要精微論篇》“觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分”[5]29等。但其為后世醫家提供了思路，強調了診察疾病之前辨清體質的重要性，豐富了中醫臨床診療體系。

葉天士根據《內經》的思路，在臨證之際分析疾病進展過程，往往將辨體質排在辨病之前，并靈活運用于臨證內傷外感熱病的過程當中。在臨證外感熱病之際，癥見“微寒熱”推斷出由于氣血兩虛體質外感寒邪，則因正氣不足、抗邪無力所致；以“形寒身熱，頭身疼痛”，考慮素來失于溫煦的陽虛體質外感寒邪的表現；據“寒熱不止”辨出陰虛體質外感溫邪內郁化火的表現；或見“心中懊憹”外感溫邪者，當屬痰飲體質，熱于痰飲相合所引起[9]。不僅如此，在內傷病辨證論治中，依舊以辨清體質為先為重，并創立了“陽氣化風”理論，認為內風與肝有關，治法側重圖本，其本與體質密切相關。如木火體質者復加郁勃、肝陰愈耗、厥陽升騰屬陰虛生風；壯年者壯盛勞怒則生肝陽化風；年老者陽明脈衰中氣不足歸氣虛風動等。華云岫總結了葉天士在《臨證指南醫案》中對于不同體質癥見多食易饑而嘈的辨證：年歲壯盛者多食易饑而嘈屬正常無需治療；熱病后胃氣漸復者也可見此癥狀，飲食調理即可自愈；脾陰虛者見此癥狀則需及時治療，否則失治遷延他病，表明辨明體質在辨病之前的決定性作用。同時也使我們認識到，體質偏頗往往是外感內傷病發病以及發病后出現何種證候的內因。

此外，葉天士精通于兒科且在兒科領域中獨樹一幟，兒科診療辨證中亦不乏體質的運用：“凡看痘，先論兒體強弱，辨肌色。如色白多氣虛，色蒼多血熱，形象尪羸有宿病，或渴乳。肌柔白嫩者，痘必鮮明。蒼黑皮粗者，色必暗晦。羸瘦病質，色燥形枯，必須辨，依期長養，內癥安和。[6]556”《臨證指南·幼科要略》從看痘來辨清幼兒體質，再以體質為后續診治的依據，以此作為后期治療調理的根據。

3.4 體質與疾病的傳變與轉歸

疾病的傳變轉歸，固然與感邪輕重、治療得當與否關系密切，但是也不能忽視體質在疾病發生過程中對病情趨向性發展的重要作用，并通過傳變和轉歸表現出來。《素問·風論篇》中“風之傷人也，或為寒熱，或為熱中，或為寒中，或為癘風，或為偏枯，或為風也，其病各異”[5]80，表明感受同樣的邪氣，會由于機體本身特殊性而發生不一樣的傳變和轉歸。

在《內經》基礎上，葉天士在臨證中大量靈活運用體質在疾病發生發展變化過程中所引起的傳變和轉歸以判斷疾病的預后。華云岫總結了葉天士的想法，脾陰虛者多食易饑而嘈，見此癥狀則需及時治療，否則失治遷延便閉、三消、噎隔之癥。對于體質虛弱者其療效和預后都不及體質健壯者，更有甚者葉天士往往表示“難治”，表明體質對于疾病傳變轉歸中的決定性作用。“傷脾妨胃”[6]66“積勞損陽”[6]429“陰陽并損”[6]488“精氣內奪，冬乏收藏”[6]32“病愈廿日，因勞再發”[6]452等表現出正氣虧虛、無力抗邪、體質虛弱者往往易傷勞怯而發病，屬于難治，療效預后均不佳。葉天士亦強調“后天生旺頗好，不致勞怯之憂”[6]78，而體質強壯者則無勞傷病發的憂慮。

3.5 體質與疾病的防治

《內經》中盡管論述了體質有陰陽偏頗差異，但并未超過機體的可調節范圍，側重不同體質在生理上客觀存在的差異。生理體質本不需要“治療”，《素問·四氣調神大論》“不治已病治未病”[5]4，也表達了《內經》中主張調整體質于陰陽平和的最佳狀態，消除人體對疾病的易感性，側重于疾病的預防。

葉天士除生理體質外，更偏重疾病狀態下不同個體的體質差異，即病理體質，不僅關注疾病的預防更重視疾病的治療，臨證常以患者的體質作為立法的重要依據。以體質強弱寒熱作為立法依據，年歲壯盛者怒勞傷肝結疝瘕，治療強調忌攻消溫補，惟以靜養、勿加勞怒等靜心養生為要，而對于正值風華正茂之期卻稟賦怯弱而生虛勞者，用藥則中藥補先天、培根固源。年老者下元虧損、陽明脈衰，治療上側重調補腎陰腎陽和奇經八脈，忌過清過消，妄汗妄下。而小兒稚陰稚陽慎用攻邪之法，臟腑柔弱容易感邪，外感內傷皆易火，治療強調顧護胃津，用藥主張輕靈簡練。以情志地域為立法依據，多抑郁悲泣者，易少火變壯火，陽氣化火風；或五志熱蒸，痰聚阻氣；或臟陰熱蒸，舌絳赤糜心動悸等，多見易于化火體質，治療上強調病由情懷中來，草木涼藥難以起效，惟怡悅開爽、內氣郁熱方可平息。葉天士居南土，病患多受江南水谷之濕，濕聚生熱，諸證由此而生，治以苦辛熱并用以達濕熱兩解。

4 小結與展望

《內經》論體質更多是從生理角度入手，描述和歸納各類人群穩定的生命狀態屬性。葉天士在繼承《內經》體質生理認識的基礎上，側重從病理角度發展了體質學說，將體質理論與疾病的因、證、脈、治等各個方面聯系起來并將其運用于臨床實踐。并將體質與辨證論治緊密結合，實現了“辨體論治”“辨質論治”的創新，使中醫體質理論更加系統和完整，更具臨床指導性和實用性。

隨著社會不斷發展和疾病譜的變化，從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉變是未來大健康工作的要求，以疾病為中心的群體醫學將逐漸被以人為中心的個體化醫學模式所取代。進一步挖掘和研究體質理論也順應了新時代的要求，不僅為未來醫學個性化診療模式的實施打下了堅實的理論基礎，也為解決當前疾病防治和養生保健領域存在的一些問題，提供了新的思路和方法。