探討張介賓對脾胃學說的繼承與發展?

李付平，張秀芬，楊貴真，劉 梅，白建英，李會敏，董尚樸

(1. 河北中醫學院護理學院，石家莊 050200； 2. 河北中醫學院圖書館，石家莊 050200； 3. 河北中醫學院基礎醫學院， 石家莊 050200)

脾胃學說是中醫理論的重要組成部分,主要包含脾胃的生理病理及與脾胃有關疾病的診治用藥和養生保健等內容。歷代醫家對脾胃學說的形成和發展均起到了推動作用。先秦《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)對脾胃的解剖、生理病理和治則方藥等論述，奠定了脾胃學說的理論基礎；漢·張仲景《傷寒雜病論》確立了辨證論治的基本法則，奠定了脾胃學說的臨床實踐基礎；金元·李東垣《脾胃論》獨重脾胃的系統論述，標志著脾胃學說的形成。中醫脾胃學說對后世產生了深遠的影響，至今指導著臨床實踐。本文就明代溫補醫家張介賓對脾胃學說的繼承與發展進行探討。

張介賓撰有《景岳全書》《質疑錄》和《類經》等多部著作，尤其是《景岳全書》可謂集當時醫學之大成，清代醫家章楠在《醫門捧喝》中言人多譽之為“醫門之柱石”[1]。何時希在《中國歷代醫家傳錄》中稱張介賓為“張仲景以后千古一人的杰出醫家”[2]。本研究通過對張介賓著作的仔細研讀，認為其對前人脾胃理論既有繼承和發展又有質疑，其中受《內經》《傷寒雜病論》及《脾胃論》等著作的影響較大。如《景岳全書·雜證謨》“脾胃篇”開端就列舉了《內經》對脾胃生理病理、診治等方面的經文，在述古部分闡述了張仲景《傷寒論》中蘊含“固脾胃以充元氣”的觀點，并專列了“論東垣《脾胃論》”一節，對李東垣的脾胃觀進行了論述。張介賓在脾胃生理病理、治療用藥和養生方面發表了諸多卓有見地的觀點，充實了中醫脾胃學術理論，為脾胃學說的傳承與發展作出了重要貢獻。

1 繼承

張介賓有關脾胃生理和發病的論述中，對“脾胃為滋養元氣之源”的生理觀、“內傷脾胃，諸病由生”的發病觀是完全認同的。

1.1 繼承“脾胃為滋養元氣之源”的生理觀

“脾胃為滋養元氣之源”是脾胃學說的基本生理觀，此論早在《內經》中已見雛形。如《靈樞·玉版》言：“谷之所注者，胃也。胃者，水谷氣血之海也。[3]379”即飲食水谷是氣血化生的主要來源，而胃主受納水谷，脾主運化水谷，所以脾胃是氣血化生的根源。李東垣宗其觀點并明確提出“脾胃為滋養元氣之源”，認為元氣稟受于父母的先天之精氣，又必須依賴后天脾胃之氣的不斷培育和充養，才具有新的活力。如他在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中言：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣，非胃氣不能滋之。[4]57”在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中言：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。[4]32”張介賓繼承了“脾胃為滋養元氣之源”的生理觀，亦認為元氣雖源于先天，但又必賴后天脾胃的滋養，并提出脾胃之氣即是元氣。正如他在《景岳全書·脈神章·胃氣解》中言：“人有元氣，出自先天……人有胃氣，出乎后天……在先天，必賴后天為滋養”“胃氣即元氣也”[5]104。

1.2 繼承“內傷脾胃，諸病由生”的發病觀

“內傷脾胃，諸病由生”是脾胃學說的基本發病觀，雖是由李東垣提出的，但早在《內經》就闡述了正氣的強弱決定疾病的發生發展。如《素問遺篇·刺法論》言：“正氣存內,邪不可干。[6]413”正氣旺盛，邪氣難以侵襲機體，則疾病不易發生。張仲景宗《內經》這一觀點，并在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》中提出“四季脾旺不受邪”[7]，認為脾胃之氣充足旺盛，可提高機體抵御邪氣的能力。李東垣繼承并發展了這一思想，明確提出“內傷脾胃，百病由生”的觀點。如他在《脾胃論·脾胃勝衰論》中言：“百病皆由脾胃衰而生也。[4]38”李東垣認為諸病的發生皆是因為脾胃內傷，導致脾胃之氣不足進而生化乏源，臟腑之氣皆不足、陰火內生、上乘陽位、營衛失和所致。正如他在《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》中所言：“脾胃有傷，則中氣不足……是五臟六腑真氣皆不足也。惟陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛失守，諸病生焉。[4]6”羅天益在《衛生寶鑒·春服宣藥辨》亦言：“脾胃一衰，何病不起?[8]”張介賓同樣認為，脾胃之氣不足會導致元氣不充，進而會引起各種疾病的發生。如他在《景岳全書·雜證謨·脾胃》“論東垣《脾胃論》”中，對李東垣“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，此諸病之所由生也[5]401”的觀點十分贊同，稱其為“東垣獨得之見也”。由此可見，張介賓繼承了李東垣“內傷脾胃，諸病由生”的發病觀。

2 發展

張介賓在繼承前人脾胃理論的基礎上又有所發展，為脾胃學說的日臻完善作出了重要貢獻。

2.1 五臟互藏，脾土為核心

《內經》認為五臟之氣的生成皆賴于胃。如《素問·玉機真臟論篇》言：“五臟者皆稟氣于胃。[6]90”劉完素認為臟腑形體、四肢百骸亦得于脾胃之氣的濡養，如他在《素問玄機原病式·六氣為病》中言：“五臟六腑、四肢百骸，受氣皆在于脾胃。[9]45”李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》亦言：“五臟皆得胃氣。[4]32”張介賓完全認同以上觀點，認為脾胃在五行屬土，為水谷之海，主運化水谷精微而化生氣血，五臟之氣皆有賴脾胃的納運而生成。并在《景岳全書·雜證謨·飲食》中所言：“蓋以脾胃屬土，為水谷之海，凡五臟生成，惟此是賴者。[5]390”若脾胃虛弱，不能升發陽氣，可致五臟失養，五臟之氣化生不足。如他在本篇又言：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長……五臟之氣不生”[5] 392，從病理角度闡明了脾土在五臟中的重要地位。張介賓在《景岳全書·脈神章》中又指出：“凡五藏之氣，必互相灌濡，故五藏之中，必各兼五氣。[5]92”認為五臟之氣是相互灌注、互相濡養的，五臟中不僅包含有脾氣，而且五臟中的每一臟中均含有其他四臟之氣，故提出“五臟互藏”的概念。若脾土衰敗，五臟互藏失調，可引起肺、心、肝、腎等所含脾胃之氣衰敗而產生的各種疾病。如他在《景岳全書·雜證謨·脾胃》言：“五臟胃氣之病，則凡氣短氣奪而聲啞喘急者，此肺之胃敗也……關門不能禁，水泉不能化，熱蒸不能退，骨痛之極不能解者，此腎之胃敗也。[5]399”即通過五臟胃氣衰敗的病理表現，進一步體現脾土在五臟互藏中的核心地位。張介賓突出闡述了脾胃與五臟之間相互依賴、相互影響的整體關系，提出了“五臟互藏，脾土為核心”的觀點，較前人對脾胃與五臟關系的論述更為詳盡。

2.2 命門元氣為脾胃之母

脾腎相關理論是中醫五臟相關學說的重要組成部分，最早的論述見于《內經》。如《素問·五臟生成篇》言：“腎……其主脾也”[6]45，明確指出生理情況下脾與腎是相克關系，即脾土克腎水。《素問·水熱穴論篇》言：“腎者，胃之關也。[6]222”在通常情況下，水入于胃，由脾上輸于肺，肺氣肅降，下行于腎，而腎主全身水液代謝，開竅于耳及二陰，故曰腎者胃之關。《難經》認為元氣系于命門，乃腎間動氣，如《難經·三十六難》言：“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也。[10]”薛己作為明代溫補學派的先驅，其強調腎命對脾土的溫煦之功，闡發了“命門火衰而脾土虛寒”之病機，在治療上主張脾腎并重。如他在《內科摘要·命門火衰不能生土等癥》中言：“惟見脾胃虛寒，遂用八味丸補命門火。[11]”即采用溫補腎陽的八味丸治療脾胃虛寒之證。其后張介賓承其余緒并有所發揮，尤其強調命門元氣對脾胃的溫養作用。他在《景岳全書·傳忠錄·命門余義》中言：“命門為元氣之根，為水火之宅……脾胃以中州之土，非火不能生，然必春氣始于下，則三陽從地起，而后萬物得以化生。豈非命門之陽氣在下，正為脾胃之母乎？[5]55”張介實借用從地而起之陽氣的溫煦作用，可使萬物得以化生，來闡明中焦脾胃必得下焦命門陽氣的溫煦，才能發揮其運化功能，故稱命門陽氣為“脾胃之母”。并在本篇又進一步解釋言：“水中之火，乃先天真一之氣，藏于坎中。此氣自下而上，與后天胃氣相接而化，此實生生之本也。[5]56”腎陽為真陽、元陽，是一身陽氣之本，能溫煦脾胃，激發后天脾胃的運化功能，氣血化生充足，機體得以濡養，從而使生命生生不息。張介賓重視脾胃、腎命對生命的主導作用，是對前人脾胃之論的補充，形成了以脾胃、腎命水火為中心的學術思想體系。

2.3 升陽不忘養陰，創補陰益氣法

張介賓在《景岳全書·雜證謨·飲食門》中盛贊“補中益氣湯，乃東垣獨得之心法。[5]390”并在繼承李東垣益氣升陽法的基礎上，認為調治脾胃虛弱，亦需兼顧陰陽和諧，提出“升陽不忘養陰”的新治療思想。如他在《景岳全書·傳忠錄·治形論》中言：“欲固中氣，非從精血不能蓄而強……脾為五臟之根本……不從精血，何以使之灌溉？[5]39”張介賓認為欲使脾胃之氣強健，應從補益精血入手，因為脾為五臟的根本，只有脾的精血充足，才能灌溉全身，而創立了補陰益氣之法，其新方“補陰益氣煎”最能體現此法則。《景岳全書·新方八陣·補陣》言：“補陰益氣煎：此補中益氣湯之變方也。治勞倦傷陰，精不化氣……無不神效。人參(一二三錢)，當歸(二三錢)，山藥(酒炒，二三錢)，熟地(三五錢或一二兩)，陳皮(一錢)，炙甘草(一錢)，升麻(三五分)，柴胡(一二錢)。[5]1287”即補陰益氣煎由補中益氣湯減去益氣健脾的黃芪、白術，再配以大補元精的熟地、補氣養陰的山藥而成。其中，熟地、當歸和山藥用量較大，且熟地用量獨重，足見補陰益氣煎重用養陰精之品，以達精中生氣、氣陰同補之功，說明張介賓重視脾陰與脾陽的協調統一，滋脾陰不忘助脾運化，升脾陽不忘滋養脾陰，也體現其以“精中生氣”調養脾胃的觀點。

2.4 調五臟可以安脾胃

李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中言：“其治肝心肺腎，有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切。[4]35”認為治療肝、心、肺、腎四臟的病變，無論是針對其虛證的補法，還是實證的瀉法，都應顧護脾胃之氣，并提出“治脾以安五臟”的觀點[12]。張介賓宗此觀點，在《景岳全書·雜證謨·脾胃》中言：“善治脾者，能調五臟，即所以治脾胃也”。并解釋道：“能治脾胃，而使食進胃強，即所以安五臟也。[5]403”即通過調治脾胃，可使胃氣強健、食欲旺盛、五臟得養，故治脾胃可安五臟。并在本篇中指出：“脾為土臟，灌溉四傍，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣，此其互為相使。[5]403”脾屬土臟，能灌溉四傍，滋養其他四臟，所以五臟中藏有脾胃之氣，脾胃中也藏有五臟之氣，脾胃之氣與五臟之氣可相互使用、相互資助，故認為不但治脾胃可以安養五臟，同樣調五臟也可以治療脾胃，二者各有側重、互相補充，使脾胃理論更為全面。

2.5 養生家必當以脾胃為先，脾胃為養生之本

脾胃在養生防病中的重要性在古籍文獻中有大量記載。如《靈樞·本臟》言：“脾堅則臟安難傷。[3]312”《素問玄機原病式·六氣為病》言：“胃屬土，土為萬物之母，故胃為一身之本。[9]7”張仲景在《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》中亦言：“陽明居中，主土也，萬物所歸。[13]”他認為陽明胃居于中焦，可受納腐熟水谷，水谷可進一步被轉化為精、氣、血、津液等各種精微物質，如同土能生化萬物，所以張仲景論養生防病亦十分重視脾胃。李東垣在《脾胃論》中提出“養生當實元氣”。元氣是人體中最重要、最基本的氣，是人體生命活動的原動力，所以養生應當重視補益元氣。張介賓在繼承前人重視脾胃觀點的同時，明確提出“脾胃為養生之本”的理論，他在《景岳全書·雜證謨·脾胃》中曰：“人以水谷為本，故脾胃為養生之本。[5]401”人出生后，飲食水谷是人體生命的根本，脾胃可將飲食水谷化為水谷精微，營養機體并維持機體的生命活動，脾胃之氣是否充足關乎機體是否強健。所以他在《景岳全書·雜證謨·脾胃》中又言：“脾胃之氣所關于人生者不小……人之胃氣即土氣也……是可知土氣為萬物之源，胃氣為養生之主，胃強則強，胃弱則衰，有胃則生，無胃則死[5]400”，進一步強調了脾胃之氣的重要性，脾胃是化生精、氣、血、津液等構成人體和維持人體生命活動的基本物質根源，若脾胃氣盛，其化生充足，長養機體；若脾胃之氣不足，其化生乏源則機體失養。脾胃之氣強健是健康的前提，故張介賓又提出“養生家必當以脾胃為先”的養生觀。

3 新說

張介賓繼承了前人脾胃理論，但其繼古又不泥古，對脾胃病治療用藥有自己獨到的見解，并對李東垣“相火為元氣之賊”的觀點明確提出質疑。

3.1 能去傷脾者，俱是脾胃之藥

張介賓在《景岳全書·雜證謨·脾胃》中言：“今人止知參、苓、枳、術、山楂……之類，乃為脾胃之藥……而不知風寒濕熱皆能犯脾，飲食勞倦皆能傷脾，如風邪勝者宜散之，則麻黃、桂枝、柴胡、干葛之類皆是也。寒邪勝者宜溫之……熱邪勝者宜寒之……濕邪勝者宜燥之……飲食停積者宜行之……勞倦內傷者宜補之，則人參、黃芪、白術、杜仲之屬皆是也。[5]403”張介賓認為風寒濕熱邪氣及飲食勞倦等因素皆能損傷脾臟，引發脾胃病，治療上主張治病求因。如風邪傷脾者宜用麻黃、柴胡、葛根之類疏散風邪藥，寒邪傷脾者宜用肉桂、干姜、吳茱萸之類溫里散寒藥，熱邪傷脾者宜用黃芩、知母、石膏之類清熱藥等。可見張介賓治療脾胃病用藥范圍較廣，并認為：“脾胃受傷，但使能去傷脾者，即俱是脾胃之藥。[5]404”即凡是能夠祛除導致脾胃病病因的藥物皆可稱為脾胃藥，這一觀點對臨床有關脾胃病的治療有著重要指導意義。

3.2 元氣即相火之所化

李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中言：“相火……元氣之賊也。[4]11”認為相火為元氣之賊，火與元氣不兩立。而張介賓認為邪火才可稱為賊，而相火是正氣，非但不是元氣之賊，反認為相火可化生元氣，正如他在《景岳全書·傳忠錄·君火相火論》中言：“君相之火，正氣也，正氣之蓄為元氣……相火不可言賊也。[5]35”張介賓在《質疑錄·論相火為元氣之賊》中亦言：“元氣為生身之精氣……此氣即《內經》所謂‘少火生氣’之氣也。‘少火生氣’，即為真陽之氣，乃生人立命之根。此火寄于腎、肝，名為相火……此火本非邪火，而何得云元氣之賊？[14]”即元氣源于父母之先天之精氣，為少火所生之氣，即為真陽之氣，是人體生命的根本。相火為寄于肝腎之少火，少火為生理之火，則相火屬生理之火而非邪火，故張介賓強調“元氣即相火之所化，而非賊元氣之物”。

綜上所述，張介賓是脾胃學說繼承和創新的偉大實踐者，他在繼承前人脾胃理論的基礎上，結合自身臨床實踐，全面分析了脾胃的生理、病理和治療用藥等，豐富發展了中醫脾胃學術理論，值得進一步發掘與研究。同時看到中醫理論的一脈相承,這對于當前我們研究脾胃學說是一個有益的啟示。