《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》治未病思想探析?

孔鑫靚，張建偉

(1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250011;2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中西醫(yī)結合生殖與遺傳中心， 濟南 250011)

《醫(yī)宗金鑒》是清·吳謙等人共同編纂的一部中醫(yī)學著作，全書共90卷，其婦科專篇《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》(以下簡稱《要訣》)共6卷，內容包括調經、嗣育、胎前諸癥、生育、產后、乳證、前陰諸證、雜證等12門。《要訣》中包含諸多經典的中醫(yī)理念，其中治未病思想鮮明且具有特色。“治未病”首見于《黃帝內經》，后世諸多醫(yī)家又對這一思想做出較大的繼承與發(fā)展。本文就未病先防、已病防變兩方面淺析《要訣》中的治未病思想。

1 未病先防，預為調補

1.1 月水諸病，防治求因

1.1.1 外避虛邪，經水自安 《要訣》認為，生命過程會受到自然界的影響，女子月經也不例外。“天地溫和經水安，寒凝熱沸風蕩然(《要訣·調經門·外因經病》)。[1]519”當天地氣候溫和時，水液平靜，女子經水也得時而至；水液受寒而凝，受熱而沸，受風則激蕩起伏，與此相仿。女子胞宮遭受外界六淫邪氣的影響后，經水也會發(fā)生相應的變化。因此，女性經期應謹防受寒，注意保暖，避免淋雨、涉水、游泳；同時應注意飲食，避免過食生冷辛辣之品助寒助熱，正確的經期保健對于預防月經諸病具有重要意義。

1.1.2 內因經病，調暢情志 女性的氣質特點是難獨斷，情緒波動較大[2]。“婦人從人不專主，病多憂忿郁傷情(《要訣·調經門·內因經病》)。[1]519”七情所傷、憂郁、憤怒等負性情緒都是導致月經病的原因[2]。女子以血為本、以氣為用，正常的經水潮止有賴于氣血的調和通利，憂思過度則氣結，氣結則血亦結；忿怒過度則氣逆，氣逆則血亦逆[3]。《要訣》通過分析內因經病的致病因素，認為積極的情緒及適當?shù)淖晕遗沤饽茴A防情緒致病，同時定期的女子心理保健亦為預防女子月經病的必要手段。

1.2 男女完實，適齡婚育

《要訣·嗣育門·男女完實》：“精通必待三十娶，天癸二十始適人，皆欲陰陽完實后，育子堅壯壽偏增。[1]534”《要訣》主張男女結婚生育的最佳年齡為男30歲、女20歲，此時男女雙方發(fā)育健全、陰陽完實，在一定程度預防了過早行房對男女雙方所造成的傷害與疾病；同時適齡婚育能減少子女后代體弱而病的風險，對后代體質、智力等諸方面都具有積極影響，與現(xiàn)代優(yōu)生觀點不謀而合。

1.3 妊娠調攝，護養(yǎng)得宜

1.3.1 謹和五味，起居安順 《要訣》在飲食、情志、運動等方面提出孕期保健法則。《婦科心法要訣·嗣育門·受孕分房靜養(yǎng)》曰：“受孕分房宜靜養(yǎng)，謹戒食味使脾安，調其喜怒防驚恐，慎厥起居避風寒。[1]535”謹慎選擇飲食，顧護脾胃使氣血生化有源，為養(yǎng)護胎元提供充足的物質基礎；起居有常，陶冶情志，規(guī)避外邪，適量運動，避免處于過度勞累、緊張的狀態(tài)，保持平和愉快的情緒，不僅是對母體重要的調護，同時對胎兒的生長發(fā)育也具有積極作用。

1.3.2 分經養(yǎng)胎，有待商榷 所謂分經養(yǎng)胎，即從妊娠1個月到10個月，從足厥陰肝經開始至足太陽膀胱經結束，手少陰心經、手太陽小腸經無所專養(yǎng)等說法[4]。妊娠各月與經脈關系的早期論述散見于 《黃帝內經》與《金匱要略》，現(xiàn)有文獻中，最早將10月胎兒發(fā)育與十經脈完整聯(lián)系起來的是《脈經》[5]。北齊·徐之才論述胎兒在母體內的生長發(fā)育過程，并提出妊娠每月各經所養(yǎng)胎兒的具體組織器官。分經養(yǎng)胎學說的提出在當時具有一定的時代先進性，為醫(yī)家安胎養(yǎng)胎及針灸治療妊娠疾病提供了理論依據(jù)。而《要訣》認為，此論沒有足夠的理論憑據(jù)：“分經養(yǎng)胎不足憑，無所專養(yǎng)不論經。形始未分無不具，陰陽之道漸分形(《要訣·嗣育門·分經養(yǎng)胎》)。[1]535”從母體生理方面分析，分經養(yǎng)胎之論有違整體觀念：胎兒的生長發(fā)育是依靠母體先后天之精共同濡養(yǎng)滋潤的結果，母體各臟腑協(xié)同而作，并非某月份能由某一臟腑、經脈承擔。同時，現(xiàn)代胚胎學也否定了《濟陰綱目》中所載徐之才提出的每月各經所專養(yǎng)胎兒具體組織器官之論。《要訣》指出分經養(yǎng)胎理論具有時代局限性，同時現(xiàn)世醫(yī)家對 “逐月分經”的核心內容褒貶不一，說明分經養(yǎng)胎理論的合理性仍需檢驗[5], 針對此類存在爭議性的理論應采取揚棄的態(tài)度，辨證看待，合理運用。

1.3.3 分房靜養(yǎng)，預防墮胎 《要訣·嗣育門·受孕分房靜養(yǎng)》曰：“受孕之后，分房靜養(yǎng)，恐動相火，致生胎毒。[1]535”《要訣·嗣育門·胎不安小產墮胎總括》：“……若懷胎三，五，七月，無故而胎自墮，至下次受孕亦復如是，數(shù)數(shù)墮胎，則謂之滑胎。多因房勞太過，欲火煎熬，其胎因而不安，不可不慎者也。[1]540”房勞太過，欲火煎熬，損傷陰精，會造成胎漏、胎動不安甚至小產難產，久而久之易致屢孕屢墮，還會造成子嗣后代多患瘡毒，以致夭亡，所以受孕后控制性欲、分房靜養(yǎng)自古以來為諸多醫(yī)家所推崇[6107。《婦科心法要訣·胎不安小產墮胎總括》：“氣血充實胎自安，沖任虛弱損胎元。暴怒房勞傷肝腎，疾病相干跌撲顛。[1]540”由此可見，預防墮胎須從多方面調護。沖任二脈是維系和養(yǎng)育胞胎之關鍵，沖脈和任脈的虛弱勢必影響其滋養(yǎng)和固胎的功能，易致胎動不安、墮胎和小產[6]141；同時，良好的身體狀況，樂觀的情緒態(tài)度，積極的生活方式，亦能規(guī)避胎動不安、乃至墮胎、小產等風險。

1.4 臨產勿躁，安神定氣

驚生又稱驚產，是指因受驚而影響正常分娩，甚至發(fā)生難產的情況[6]158。產婦臨產與常人生理心理狀態(tài)皆有不同，易心驚氣怯，過于嘈雜喧嘩易導致產婦分娩時困乏無力，影響正常分娩甚至難產，發(fā)生驚生。臨產之時須排除噪音，保持產房安靜，使產婦保持安靜平和的狀態(tài)。“母心始安，安則其胎亦寧靜矣(《要訣·生育門·驚生》)。[1]545”忌喧嘩吵鬧、人多觀望；《要訣》認為產婦臨產即“坐草”時，應預先做好相關準備，同時產婦應做好自我調整，養(yǎng)神惜力，選擇合適的時間用力。否則，若恐懼氣結則致難產，生產多日不下，服催生藥也不驗[3]。

2 已病防變，防微杜漸

2.1 崩漏不止，預防滑脫

《要訣·崩漏門·崩漏總括》曰：“淋漓不斷名為漏，忽然大下謂之崩。紫黑塊痛多屬熱，日久行多損任沖”。崩漏失血日久量多，損傷沖任而致氣血兩虛，氣不攝血會造成滑脫不禁之癥[1]529。《要訣·崩漏門·崩漏證治》：“崩血不已防滑脫，地榆苦酒煎止崩。[1]529”《要訣》認為崩血補之仍然不止者當防滑脫[7]。此處滑脫為經血大量流失以致氣隨血脫之義。急則治標，緩則治本，血崩不止標證甚急，應先行止血兼以祛瘀澄源。選取驗方地榆苦酒煎，方中地榆收斂止血，苦酒散瘀止血，止血而不留瘀，適用于血崩不止、瘀血凝滯的情況，臨床運用熱崩效驗尤佳[7]。

2.2 胎前用藥，審慎度勢

《要訣·嗣育門·胎前用藥三禁》：“胎前清熱養(yǎng)血主，理脾舒氣是為兼。三禁汗下利小便，隨證虛實寒熱看。[1]535”婦女孕期陰血聚沖任以養(yǎng)胎，容易造成陰血虧虛，若患胎前諸病，過用寒涼之品則會導致脾胃功能失常。《要訣》主張健脾以使氣血化生有源，理氣以使氣血充盈調和，兼以清熱之品寧血安胎：“安胎芩術為要藥，佐以他藥任抽添。火盛倍芩痰倍術，血虛四物氣四君(《要訣·嗣育門·安胎審宜調治》)。[1]536”汗、下、吐三法被視為胎前病的禁忌之法，原因一是此三法均屬治療八法中驅邪作用猛烈的治法，用藥亦常用峻烈之品；二是用藥力度不易掌握，發(fā)汗太過亡陽傷氣，攻下太過則亡陽傷血，利水太過則傷津液[6]109；孕婦應慎用大毒大熱、活血化瘀、滑利攻下及芳香走竄藥物[8]，同時在治療過程中，需根據(jù)病情辨證用藥，亦不可機械禁用一切相關藥物，以免延誤治療[8]。《要訣·嗣育門·安胎審宜調治》：“形瘦之人多火，過用溫熱則傷陰血。肥盛之人多痰，過于補氣，恐壅氣動痰。[1]536”安胎之治須運用辨證論治的觀點，結合孕婦體質施藥。

2.3 產后吹乳，謹防惡變

產后乳兒吮吸母乳時，向乳頭吹氣，引起乳房產生堅硬的結節(jié)，造成乳汁不通，稱為吹乳[6]241。“乳被兒吹因結核，堅硬不通吹乳名。初起結核不腫痛，年深內潰乳巖兇(《要訣·乳證門·乳證總括》)。[1]558”《要訣》認為，吹乳初起時乳房結節(jié)無紅腫熱痛之象，易被產婦忽略延誤治療，年久不愈會引起乳內潰爛，發(fā)展形成乳癰甚至乳巖。由此，《要訣》提出吹乳的治療方藥：“吹乳結核栝樓散，乳沒歸甘用酒熬；更加皂刺名立效，已成膿潰未成消；外敷星夏蠶芷刺，草烏為末蜜蔥調(《要訣·乳證門·吹乳證治》)。[1]558”在內服的同時施加外敷方劑，解毒祛瘀散結，活血消腫排膿，吹乳自愈。

2.4 產后息胞，活血散瘀

胞衣不下又稱息胞，指產婦在胎兒娩出后經30 min以上胞衣滯留腹中不能自然娩出的病證[6]164。相當于西醫(yī)學胎盤稽留或胎盤滯留，屬產后危癥之一。《要訣·產后門·胞衣不下證治》：“胞衣不下因初產，用力勞乏風冷凝，下血過多產路澀，血入胞衣腹脹疼，急服奪命沒竭散，勿使沖心喘滿生。[1]546”

認為胞衣不下可由多種原因引起，應急用奪命散防止瘀血沖心導致產婦出現(xiàn)脹滿喘急危及產婦生命；同時《要訣》認為隨著胎兒的產出，助產人員應及時取出胞衣，若一時難以取出，也不宜讓產婦知曉，防止因產婦受驚使處理更難”。諭令穩(wěn)婆隨胎取，休驚產婦莫覺聞(《要訣·產后門·胞衣不下證治》)。[1]546”在治療過程中注意情志影響難能可貴。

3 結語

《要訣》集歷代醫(yī)家理論與編纂者思想之大成，將治未病理論貫穿女性各個重要時期，為后世女性的保健與疾病診療提供理論依據(jù)。特別對于外因經病的預防、產后吹乳的防治等理論的提出，具有鮮明特色，值得探究與思考。