敦煌藏醫文獻中針灸腧穴與療法研究?

魏玉婷，王 覺，馬重兵，嚴興科

(甘肅中醫藥大學針灸推拿學院，蘭州 730000)

敦煌醫學是關于整理研究敦煌遺書、敦煌壁畫以及敦煌文物中醫藥史料的一門學科[1]，其始于漢代，盛于隋唐，流傳至今[2]。敦煌醫學以漢民族中醫藥為主體，同時包括藏醫學、波斯醫學、印度醫學等在內的多民族醫藥文化，其中敦煌吐蕃藏醫文獻是迄今所見最早的藏語古文獻之一，成書早于《四部醫典》[3]，是八世紀前后藏醫學發展狀況的客觀反映，為研究藏醫學的歷史演變過程提供了寶貴的原始資料。文獻中所涵蓋的腧穴定位及多種取穴法對腧穴學文獻資料的補充具有重要意義，而火灸療法、拔角罐法、放血療法等針灸療法及少量的吸入法、催吐法等其他外治法對臨床操作具有指導意義。近年來，學者們在敦煌吐蕃藏醫文獻的研究與整理方面取得了一定的成果，筆者結合前人研究基礎，對現已堪布的敦煌藏醫針灸文獻進行分類梳理、歸納總結，以期為藏醫針灸特色理論、療法的臨床應用和推廣提供依據。

1 敦煌藏醫文獻中的腧穴學研究

1.1 藏文穴位圖

編號P．18·017又稱《吐蕃藏文針灸圖》，根據其內容為兩張圖，現存法國巴黎國立圖書館，是一份圖文并茂的吐蕃醫學文獻。藏文針灸圖系裸體側位吐蕃人形，兩圖共標記19個穴位，諸穴點以圓點在人體相應部位標示，同時從穴位處引出黑色線條至圖外寫出穴位的取穴方位，但均不記穴名、功能、主治、禁忌、刺灸法。經考證，此針灸圖屬敦煌蕃占(781～848年)晚期寫繪，是已知現存最早的藏醫學寫繪本實物之一，也是敦煌藏醫文獻中惟一的針灸圖譜[4-6]。

1.2 腧穴分布研究

《吐蕃藏文針灸圖》為研究吐蕃醫學針灸學提供了實物依據。從該文獻可以看出，吐蕃時期藏醫對穴位的認識處于“定位”階段，沒有具體穴名記載，表明唐代藏醫腧穴的發展晚于同時期漢醫腧穴發展的進程。該文獻所描述的部分腧穴定位與漢醫有相似之處，參照漢醫腧穴學的相關內容，現將《吐蕃藏文針灸圖》中記載的可辨識穴位根據身體部位分布總結如下。

1.2.1 上肢穴位 (1) “手……”(按：圖中位置約為小臂外側腕關節橫紋與肘尖之間，接近外關穴所在處);(2)“臂與……”(按：圖中位置約為小臂橈側，腕橫紋與肘橫紋之間，接近手三里穴所在處)。

1.2.2 下肢穴位 (1)“髖關節之凹陷處”(按：與環跳穴位置相近);(2)“軀體伸直，以兩手延伸至大腿，其中指所在處”(按：與風市穴位置相近);(3)“膝蓋關節處”(按：與血海穴位置相近);(4)“置于小腿肚處”(按：與陽陵泉位置相近);(5)“脛骨之突起處”(按：與陰陵泉位置相近);(6)“從小腿肚向下量至三指處”(按：與豐隆穴位置相近);(7)“從突出的踝骨向上量至四指處”(按：與懸鐘穴位置相近);(8)“踝骨后之凹處”(按：指兩個穴位，按圖示上穴待研究，下穴與昆侖穴位置相近);(9)“在足之突骨的凹處”(按：與申脈穴位置相近);(10)“足背上之大軟筋(韌帶)處”(按：與足臨泣穴位置相近);(11)“延至足大拇趾與第二趾之間”(按：與行間穴位置相近);(12)“從足尖向上量至四指處”(按：與太沖穴位置相近);(13)“膝……”(按：圖中位置約為髕骨上緣靠外側，接近梁丘穴所在處);(14)“膝……”(按：圖中位置為屈膝狀態下小腿和大腿垂直，穴位位于腿內側橫紋端下，接近陰陵泉所在處);(15)“足……”(按：圖中位置約為足大趾內側根部橫紋偏后方，接近太白穴所在處);(16)“足之……”(按：圖中位置在足底，接近涌泉穴所在處)。

1.2.3 脊柱區穴位 此部分內容嚴重殘缺，結合“……第十”“……第十一”“……第十二”“……第十七”“……第十八節”“……第二十節”“……第二十一節”的描述，推測可能與背俞穴相關。總結發現，敦煌藏醫針灸文獻中記載的穴位以四肢穴及脊椎部位的腧穴為主[7、5、8]，一方面可能與藏醫對人體解剖的深入認識相關，認為頭面、頸及胸腹部多為人體重要器官所在處，為避免醫療意外的發生，不選取這些部位的腧穴作為治療疾病的切入點；另一方面與藏醫對穴位的認識尚不成熟且仍處于探索階段相關。

1.3 取穴法分類研究

敦煌藏文文獻中提及多種取穴法，其中有與現在腧穴學相類似的折量寸法和指寸法，也有以拇指與四指分開的2個最遠點間的距離為一拃進行取穴的“拃量法”及利用骨性突起、特定的體位姿勢等進行取穴的方法。但當時并無正式的穴位名稱，而是以文字描述的形式將腧穴定位[9-10]，表明敦煌藏醫文獻中的取穴法可能是傳統取穴法的早期表現形式。梳理、總結敦煌藏醫針灸文獻中的特殊取穴法，為促進藏醫針灸學的應用、傳承和發展提供依據。

1.3.1 特定標志取穴法 (1)利用骨突作標志。(P.T127)[11](131):“腰以下冰冷……于腳背外側跗骨突起處……火灸七壯”(P.T127)[12](56-57)，“頭部中風眩暈疼痛……頭部外傷，于頭頂向后至枕骨突起處，火灸九壯”；(2)利用五官作標志。(P.T127)[11](134)：“眼睛患有痼疾……于兩眼之間鼻梁結上端卵形凸起處……灸五壯”。(P.T127)[11](134)：“染上瘟疫，眼球發黃……眼角刺痛。于眼眶下方，鼻兩側有青稞大小的小疙瘩，以手指壓時出現凹孔，并有壓痛感處……灸五壯”；(3)利用特定體位作標志。(P.T127)[12](56)：“髖骨關節麻木疼痛……于膝腘窩抻直時鼓起粗筋與膝蓋相連處火灸七壯”。(P.T127)[12](56)：“陰莖亢舉不能行走……于膝關節外側大腿緊繃后左右兩側鼓起的股直肌縫隙處，各火灸九壯”；(4)利用指壓感覺作標志。(P.T127)[11](141)：“肘關節外傷……手臂扭閃抬不起來。從肘端至橈骨外側肌腱之間下壓時有痛感處火灸”。(P.T1044)[12](80)：“頭腦暈眩，后頸強直，鼻血不止。于……后頸中的粗筋之間下壓時尤有疼痛處”。

1.3.2 骨度折量取穴法 (P.T127)[12](55)：“消化不良，食欲不振……于胸骨下凹陷處量一寸，再向左右兩側各量四寸，火灸九壯”。(P.T1044)[12](80)：“從后頸骨向下數至第十三節脊椎骨，并于其左右各量一寸三分處灸之”。

1.3.3 指寸定位取穴法 (1)拃量法。(P.T127)[11](132)：“……頸部左右腫痛，耳中風成疾，使患者正立左右平衡，腳跟著地，腳掌向上翹起，挺胸后仰，從腳拇指量一拃，觸及脛骨后”；(2)一夫法。(P.T127)[12](55)：“……食欲不振，大便中有白泡沫……于胸骨下凹陷處向腹部直下量四指，此處謂之“胃腳”，火灸十一壯”。(P.T127)[11](140)：“咳嗽失聲，鼻血不止……于頸部最粗處直量四指處以細艾灸七壯”。

2 敦煌藏醫文獻中的針灸療法研究

2.1 火灸療法

2.1.1 火灸療法相關文獻研究 主要文獻資料的編號為P.T.127、 P.T.1044，合稱《敦煌古藏醫灸法殘卷》，原件存法國巴黎國立圖書館，為現存最早的灸法專著[13]，主要記載具有民族特色的火灸療法，部分疾病兼用割刺放血療法治療。全書載方66首，編寫體例統一，有較為固定的格式，一般先敘施灸部位再論其適應證，最后述施灸的手法和次數。此外，全書只有穴位沒有經絡的論述及遠距離取穴治療法的記載，既支持先有穴位后有經絡的假說，也為由穴位的發現引向發現經絡提供佐證[4]。

2.1.2 火灸療法的臨床應用

(1)頭面五官病證：包括治療頭痛、眩暈、面痛、牙痛及眼部疾患等。如(P.T127)[11](133)：“頭部中風眩暈疼痛……昏迷，腦髓脈絡衰退，頭部外傷，于頭頂向后至枕骨突起處，火灸九壯即可治愈”。(P.T1044)[12](80)：“風證口鼻歪斜，臉腫、偏斜，小腹疼痛。從前額發際向上順次灸十一壯即可治愈”。

(2)內科病證。①呼吸系統病癥：主要治療表現為咳嗽、氣喘、氣短等癥狀的疾病。如(P.T127)[11](127):“口鼻出熱氣，黃水流注于心，小兒寒證，于兩乳頭之間胸窩軟骨分界處，火灸七壯即可”。王堯[11](127)注：“熱氣”即氣急，“寒證”即幼兒胸疼。《四部醫典》注：此處穴指“黑白際穴”，主治心悸、郁悶。羅秉風[12](55)注：此穴指“膻中”穴；②循環系統病證：以治療心悸、胸悶及異常的情緒反應為主。如(P.T127)[11](136)：“氣憋窒息，胸口培根郁結，胸部懣悶，于領口脖子上，火灸九壯，即可治愈”。叢春雨[11](136)注：“培根”在藏醫理論中是生命三大要素之一，其功能為使機體產生睡眠，堅固骨骼，滋潤皮膚，增強意志。羅秉風[12](57)注：此處穴指“廉泉”穴。(P.T127)[11](138):“心緒煩亂、絞痛……從脊椎第一節數至第五節之間火灸十一壯即可治愈”。王堯[11](138)注：“心緒煩亂”應譯為“咳嗽”，此處提及3個穴大椎、陶道、身柱，均可治療咳嗽、氣喘、熱病、瘧疾等；③消化系統病證：所治疾病包括胃痛、消化不良、腹痛、腹瀉、黃疸等。如(P.T127)[11](128):“消化不良，食欲不振，兩肋、胃脘疼痛，一切風邪疼痛，于胸骨下凹陷處量一寸，再向左右兩側各量四寸，火灸九壯即可治愈”。羅秉風[12](55)注：“胸骨軟骨凹陷處”指中庭與鳩尾之間，此處穴指“期門”穴。(P.T127)[11](128):“由熱轉寒，食欲不振，大便中夾有白色泡沫，寒證入回腸，隱隱作痛，于胸骨下凹陷處向腹部直下量四指，此處謂之‘胃腳’，火灸十一壯即可治愈”。王堯[11](128)注：“寒證入回腸”指“腹瀉”。羅秉風[12](55)注：“胃腳”即“中脘”穴。④泌尿系統病證：主要治療尿潴留、小便不利。(P.T1044)[12](81)：“尿潴流，腹腔氣郁疼痛。于肚臍左右兩側各量一寸五分處(天樞穴)，分三處各灸以十一壯即可治愈”。(P.T1057)[11](167)：“兒童小便不利并有刺痛者，可從尾骨至頸后的每節脊椎下施火灸療法，小便即利”。此療法較為獨特，值得進一步研究。

(3)婦科病證:多見于月經病、盆腔疾患。(P.T127)[11](130):“舊熱病，婦女經血不止，變成白帶。于脊椎末節火灸五壯即可治愈”。王堯[11](130)注：此處病指經頻諸病，施灸點在尾骨頂端。羅秉風[12](56)注：此處指“八髎”。(P.T127)[11](129):“……婦女子宮疾病。于肚臍直接向下量三指，至腹腔橫膜的縫隙處，火灸九壯即可治愈”。王堯[11](129)注：“于肚臍直接向下量三指”是羅氏的筆誤，應為臍下三指無橫膈膜處。叢春雨[11](129)注：《四部醫典》稱此穴為“隨火竅穴”，火灸主治胸腹痞塊，胃火衰弱，龍型寒證。羅秉風[12](55)注：此穴指“關元”。

(4)男科病證：僅見于治療陰莖亢舉。(P.T127)[12](56)：“陰莖亢舉不能行走，全部黃水墜入下肢，腰部以下疼痛無力，于膝關節外側大腿緊繃后左右兩側鼓起的股直肌縫隙處，各火灸九壯即可治愈”。羅秉風[12](56)注：“于膝關節外側”指“陽關”穴，“于大腿緊繃后左右兩側鼓起的股直肌縫隙處”指“風市”穴。

(5)骨傷科病證：以治療諸多因素引起的全身各骨關節疼痛及相應肢體的麻木不適等為主。如(P.T127)[12](55)：“受風疼痛，腎脈腫硬，腰痛，肩背癆疾，風郁骨眼竄痛，于短肋之間胸鏈交叉處灸九壯即可”。叢春雨[11](127)注：此穴指“鳩尾”。(P.T127)[11](130)：“佝僂聚積下肢，雙腳疼痛……于脊椎末節粗隆突起交界凹陷處火灸十壯即可治愈”。王堯[11](130)：注：此穴指“長強”；“火灸十壯”為羅氏筆誤，應為“灸七次即可”。羅秉風[12](56)注：此穴指“八髎”。

臨床應用火灸療法時，文獻中提及根據不同的病證選用相應大小的艾炷及適當的灸壯數進行施灸，如“眼睛患有痼疾以致失明……灸以單根草粗細的艾五壯[12](57)”“牙齒蟲注疼痛……火灸細艾七壯[12](57)”“腹腔僵硬疼痛……灸以蠶豆般大小的艾草十四壯[12](82)”“肚臍隱隱作痛……灸以羊糞蛋大小的艾草七壯[12](82)”等，表明當時的藏醫對不同部位、不同輕重的疾病與灸量之間的關系已有認識，并形成了某種規律用以指導臨床。

2.2 其他療法

2.2.1 醫療術相關文獻研究 主要文獻資料編號為P.T.1057、I.O.56、57，合稱《吐蕃醫療術》，其中P.T.1057內容基本完整，分段論述了各種不同疾病的治療，I.O.56、57首全尾殘，前半部分內容記載了多種疾病的治療，后半部分內容為獸醫方[3]。文中提及拔角罐、放血、貼敷等針灸療法，止呃、催吐等其他外治法，壓迫止血、唇部縫合等外科手術療法以及多種外治法聯用的綜合治療方法，客觀真實地反映了公元八世紀以前西藏地區的本土醫療水平，是發掘藏醫寶庫和研究藏醫發展史不可多得的文獻資料，具有重要的學術價值。

2.2.2 其他療法的臨床應用 (1)針灸療法的臨床應用。①拔角罐療法：(P.T1057)[11](161)：“流鼻血不止，用羊毛繩將大拇指和小拇指縛緊，并在頸后凹陷處涂抹唾液，用黃牛角吸拔此部位，將吸起的鼓包用刀劃破，流出少量血或黃水，流血即可止住”，其臨床實用性仍需進一步研究；②放血療法：主要用以治療以疼痛為主癥的疾病。如(P.T1057)[11](161):“因長肉瘤或咽喉疼痛者……如仍不愈，可用刺血療法”。(P.T1057)[11](163):“心口疼痛不適，于舌根部刺血可見效”；③貼敷療法：適應病種包括頭面五官疾患、肢體僵硬疼痛癥狀、傷口流血不止及久不愈合、局部皮膚疾患等。如(S.T.756)[14]:“唇裂，將桃仁油加到白色蜂蠟中制成藥，涂于患處即愈”。(S.T.756)[14]:“面部長串皮癬，用黃丹和蔗糖配制成藥涂之有效；若無糖，用藏紅花和黃丹配成藥涂之亦見效”。

(2)其他外治法的臨床應用。①止呃法:(P.T1057)[15]：“打呃不止，按右手脈跳則止，烤囟門也行，往鼻中伸入繩頭打個噴嚏則止”。按壓橈動脈搏動處止呃、烤囟門止呃均為獨特療法，值得進一步研究，而取嚏止呃至今仍具有實用價值；②吸入法:(P.T1057)[14]：“咽喉噎塞疼痛，用龍膽、阿魏、景天裹在干凈的羊毛里吮之則愈”。(P.T1057)[14]：“齒齦疽壞，牙齒松動，吮白莨菪根，后將其汁吐掉則愈”。③催吐法。(P.T1057)[11](167-168)：“……在酒席宴會上中毒……懷疑有余毒尚未吐盡，可用鳥翎探舌根催吐”，借助于鳥翎催吐的方法，操作簡單，能有效避免或減輕食物、藥物引起的中毒反應。

(3)外科手術療法的臨床應用。①壓迫止血法：(I.O.56、57)[11](154)：“(四肢)流血不止，可扎緊大腿或上臂，并于頭頂澆涼水”。羅秉風[12](93)將“上臂”譯為“肩關節”。這與現代解剖學中通過按壓上肢或下肢體表動脈搏動處止血的方法相一致。②兔唇修復術：(S.T.756)：迄今沒有相對應的譯文發表，結合劉英華[16]的解讀其大意為：用亞麻線縫合，在操作過程中可口含生姜轉移痛感，縫合完畢后將涂樹膠和糌粑糊的小氈子片放在患處，此后一段時間內盡量減少進食以促進傷口愈合，待縫合處長好即可將麻線剪斷并取出。③切除術：(P.T1057)[11](161-162)：“因長肉瘤或咽喉疼痛者……以上方法治療無效，而致潰膿擴散，應切開腫物、擠出膿血。”王堯[11](161-162)認為此方為“治瘰疬方”。羅秉風[12](16)認為，這是患蛾引起的咽喉疼痛。(P.T1057)[12](21)：“臉上長痣，用鋒利黃金切去，根部涂以朱砂可愈。”

(4)綜合治療法的臨床應用。(P.T1057)[12](21)：“起小痘疹者，抹雄黃粉有效……用毛莨煙薰則愈；用透骨草涂鼻上亦有效”。(P.T1057)[12](21)：“手足生疣，涂敷溫熱旱獺油有效。用辛菜涂擦，后在水中浸泡也有效。用純凈黃金燒烙也見效。”

3 敦煌藏醫針灸文獻的學術價值

3.1 是古代藏醫醫療實踐的總結與體現

敦煌藏醫藥的出現起源于藏族人民的醫療實踐活動。寫卷P.T1057所載：“長癬敷蛇油或山羊油有效”“心口痛著，將冰片……用水調服有效”[12](19)等是藏醫發現動植物藥物價值的有力證明。文中提到的膚黃眼黃、昏厥、腸癆腹水等患病時的具體癥狀及體征，說明當時藏醫對疾病的認識處于探索階段，未有相應的病名記載。關于火灸療法，文獻中提到的人體“生命點”不可施灸及春季施灸效最好，冬季施灸效較差和挑選特定日期施灸的闡述是灸法時間醫學的體現，表明藏醫在治療實踐中對灸法療效與時間的關系已有掌握。割刺放血治牙痛、涂旱獺油治疣等又是藏醫尋求除灸法外其他治療方法的過程。此外，醫方中提到的“吃熱牛血、酥油、酸奶”等，均為藏族人民的日常飲食品，是藏醫的獨有醫方，未見于世界其他民族醫學中[17]。

3.2 融會漢醫學、印度醫學學術特色

敦煌東接河西走廊，南通印度、阿拉伯，西經中亞，北鄰突厥，是多民族雜居的地方，曾先后有烏孫、匈奴、漢、吐蕃等民族經營、統治此處[18]。特殊的地理位置及便利的交通條件，為敦煌藏醫學與其他外來醫學的交流創造了良好的條件，其中藏醫的生命三大要素“隆、赤巴、培根”理論與古印度醫學相似[19]，“火灸療法”又是吐蕃民間療法與印度醫學相結合的產物[20]；而火灸療法在材料的選用、施灸點的定位、具體的施灸方法、治療病種及禁忌癥等方面與中醫學既有聯系又有區別，如取穴時用到的“寸”“分”等單位是受中醫學的影響，但也有學者指出，藏醫的一寸與中醫學一致，指中指中節側面橫紋頭的距離，而“分”在藏醫中是手指寬度的一半為一分，與中醫學1/10寸為一分有別[11](146)。此外，藏醫文獻沒有具體的腧穴名稱，只有相對的取穴點。結合《四部醫典》的相關內容可發現，除部分背部腧穴與中醫學相同外，其他多數穴位都有自己獨特的名稱及主治[21]。綜上所述，敦煌藏醫學是在不斷汲取漢醫學、印度醫學發展成果的基礎上，結合特定自然環境發展起來的具有本民族特色的醫學體系。

3.3 為“熱證可灸”理念提供依據

灸法因有溫散寒邪、溫通經絡、回陽固脫的作用，其適應證以虛證、寒證、陰證為主，多適用于慢性久病及陽氣不足之證。“熱證可灸”思想最早源于《黃帝內經》，后世醫家也多有論述，如孫思邈《千金要方》曰：“五臟熱及身體熱，脈弦急者，灸第十四椎與臍相當五十壯”等，經劉完素、朱震亨、龔居中等醫家對其理論思想的不斷完善，認為灸法產生的溫熱感能引熱下行、清熱解毒、滋陰清熱，是“熱證可灸”的治病機理，并形成了“熱證可灸”學派[22]。藏醫文獻中用火灸法治療陽黃、瘟疫的經驗，是“熱證

可灸”理念的體現，也為校對后世相關文獻提供了依據。現代研究表明，艾灸能解熱、抗病毒、抗炎，進一步證實了該理論的指導意義，也反映了藏族人民對火灸療法治病較為全面、深刻的認識。

4 結語

敦煌石窟內的藏醫針灸文獻為藏醫針灸的形成積累了豐富的經驗，對研究藏醫針灸的歷史沿革、發展演變提供了極為重要的文獻支撐。其中《吐蕃藏文針灸圖》為藏醫針灸圖經專書，用圖文并茂的形式記載了藏醫在解剖學、取穴法方面已取得的顯著成就；《敦煌古藏醫灸法殘卷》是藏醫灸法方劑專書，書中提到的拃量法、折量寸法、指寸法及利用人體特定標志進行取穴的多種取穴法，為腧穴學文獻資料的補充及臨床腧穴定位均具有重要的意義，并詳細記載了用火灸療法治療臨床各科疾病的經驗總結；《吐蕃醫療術》是“出自府庫的”西藏本土醫療集錦，展現了藏醫在生活實踐中摸索出的適合高原地區疾病治療的各種內治、外治及手術療法。綜上所述，敦煌藏醫針灸文獻匯集了隋唐及其以前藏醫診療疾病的豐富經驗，具有重要的學術價值，今后應在文獻研究的基礎上，進一步論證敦煌藏醫針灸理論仍具有的指導性，敦煌藏醫針灸古方的臨床實用性，古為今用，補充臨床診斷、治療疾病的手段和技術，促進敦煌藏醫針灸學的傳承與發展。