從《吳述溫病研究·伏邪》探討偏頭痛論治

劉秀健，李藝君，杜艷靜

(北京市海淀區(qū)清河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100085)

偏頭痛是一種以反復(fù)發(fā)作、頭痛暴作為特點(diǎn)的疾病，緩解期表現(xiàn)正常，發(fā)作期頭痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，具有病程長(zhǎng)、間歇性反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈等特點(diǎn)，目前被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為第七位失能性疾病。本病屬于中醫(yī)學(xué)“頭風(fēng)病”范疇，目前對(duì)于頭風(fēng)病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一。筆者通過(guò)學(xué)習(xí)《吳述溫病研究·伏邪》發(fā)現(xiàn)，偏頭痛的發(fā)病與伏邪致病特點(diǎn)有相似之處。《吳述溫病研究·伏邪》作者吳雄志教授，是天津市腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科主任醫(yī)師，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤學(xué)博士研究生導(dǎo)師，教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)部副部長(zhǎng)，主持國(guó)家及省部級(jí)課題多項(xiàng)。伏邪理論是吳雄志教授在傳統(tǒng)溫病、伏邪等學(xué)術(shù)基礎(chǔ)上做出的進(jìn)一步發(fā)揮，并形成了一套獨(dú)特的學(xué)術(shù)體系，臨床可用來(lái)治療重大疑難疾病。本文將結(jié)合《吳述溫病研究·伏邪》的學(xué)術(shù)理論，對(duì)偏頭痛的病因病機(jī)、發(fā)病規(guī)律和治則治法進(jìn)行分析，探討筆者對(duì)偏頭痛的論治認(rèn)識(shí)，并舉以案例說(shuō)明，以拋磚引玉。

1 發(fā)作期：反復(fù)發(fā)作，邪發(fā)少陽(yáng)

《吳述溫病研究·伏邪》述伏邪具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，且發(fā)作時(shí)伏邪轉(zhuǎn)出于少陽(yáng)。少陽(yáng)病的特點(diǎn)是“正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱”，當(dāng)正邪相爭(zhēng)、正氣抗邪則表現(xiàn)出少陽(yáng)病證。如偏頭痛的疼痛部位在頭一側(cè)(約占 60%～80%)或兩側(cè)同時(shí)發(fā)生(約占 20%～40%)[1]，而手足少陽(yáng)經(jīng)脈密布于頭兩側(cè)，與頭痛部位重合。《傷寒論》第263條：“少陽(yáng)之為病,口苦，咽干，目眩也”，是少陽(yáng)病篇第一條,也是少陽(yáng)病的提綱證，偏頭痛發(fā)作時(shí)的視覺(jué)先兆符合少陽(yáng)病的提綱證。 偏頭痛發(fā)作時(shí)伴隨惡心嘔吐癥狀為小柴胡湯證的主證之一。偏頭痛的性質(zhì)多為跳痛或脹痛，符合少陽(yáng)郁火的特點(diǎn)。偏頭痛發(fā)作時(shí)有規(guī)律，符合“休作有時(shí)”的少陽(yáng)病特點(diǎn)。基于以上特點(diǎn)可以證明，偏頭痛發(fā)作于少陽(yáng)無(wú)疑，因此有醫(yī)家如趙德喜認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從少陽(yáng)病論治偏頭痛，并提出“和解止痛”法是治療偏頭痛的有效方法[2]。

偏頭痛的發(fā)作期，無(wú)論是病位還是病癥表現(xiàn)都符合少陽(yáng)病特點(diǎn)，患者也常因偏頭痛劇烈發(fā)作而就診，故治從少陽(yáng)而能收效。少陽(yáng)是伏邪外發(fā)的核心因素，是偏頭痛發(fā)作期的典型表現(xiàn)，與伏邪的發(fā)病特點(diǎn)一致。六氣皆可伏邪，潛伏的邪氣通過(guò)少陽(yáng)化火過(guò)程就是伏邪急性發(fā)作的過(guò)程，正邪相爭(zhēng)導(dǎo)致伏邪外發(fā)而表現(xiàn)疾病的急性發(fā)作。若正邪相爭(zhēng)太過(guò)，邪氣就由少陽(yáng)化火轉(zhuǎn)到陽(yáng)明，常導(dǎo)致疾病的惡化。正如張仲景所講：“陽(yáng)明居中，主土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳”，癥見(jiàn)頭痛而脹、面紅目赤、心煩易怒、口干口苦、便秘溲赤、舌紅苔薄黃、脈弦數(shù)等。若此時(shí)見(jiàn)陽(yáng)明熱盛過(guò)用苦寒，治療不當(dāng)則易傷正氣，導(dǎo)致正氣虛弱，正邪相爭(zhēng)不及則邪氣再次潛伏，雖頭痛熱盛癥狀改善，偏頭痛進(jìn)入緩解期，但病情將遷延反復(fù)。

2 緩解期：感而不發(fā)，邪伏三陰

《吳述溫病研究·伏邪》認(rèn)為，當(dāng)正邪不爭(zhēng)，機(jī)體對(duì)疾病無(wú)應(yīng)答時(shí)邪氣則潛伏體內(nèi)，邪伏三陰是伏邪的重要病機(jī)。

第一，正氣不足，太陰伏邪。當(dāng)機(jī)體感受外邪時(shí)，發(fā)生疾病的重要原因是正氣抗邪。若正氣充足，正邪分爭(zhēng)、抗邪外出則表現(xiàn)為疾病發(fā)作或稱新感；若正氣不足則機(jī)體對(duì)外邪無(wú)所應(yīng)答，正邪不爭(zhēng)則邪氣潛伏，成為伏邪。正氣是決定邪氣是否潛伏的關(guān)鍵。太陰主氣，若太陰不足，不能抗邪外出則邪伏太陰，如小柴胡湯以柴胡、黃芩配人參、甘草、大棗以治療太陰氣虛，防止邪氣潛伏太陰。當(dāng)邪伏太陰時(shí)，偏頭痛處緩解期，表現(xiàn)多見(jiàn)乏力、汗出氣短、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈緩等癥狀，偏頭痛遇勞發(fā)作。太陰氣虛易生濕、生痰，患者常表現(xiàn)為頭昏蒙、身沉重、胸脘滿悶、嘔惡納呆、吐痰涎、舌苔白膩、脈弦滑等癥狀。

第二，少陰虛寒，少陰伏邪。《吳述溫病研究·伏邪》認(rèn)為“冬傷于寒，春必病溫”“冬不藏精，春必病溫”，是指冬天氣候寒冷，素體陽(yáng)虛或精虛之人，即素體少陰不足，感邪后體虛導(dǎo)致正邪不爭(zhēng)，虛與寒導(dǎo)致邪氣的潛伏。到春天，少陽(yáng)當(dāng)令，人體陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，正邪相爭(zhēng)就使伏邪外發(fā)。吳雄志總結(jié)此病機(jī)為少陰虛寒，少陰伏邪。少陰伏邪的偏頭痛患者常表現(xiàn)為神疲乏力、形寒肢冷、心悸不寧、面色少華、便溏納差、腰腿酸痛、舌淡胖、苔白、脈沉細(xì)弱等癥狀。寒邪傷人，同氣相感，內(nèi)舍于陰，此少陰虛寒型偏頭痛常因受寒或季節(jié)氣候變化即發(fā)或加重。

第三，瘀血阻絡(luò)，厥陰伏邪。太陰氣虛使得氣虛推動(dòng)血液運(yùn)行無(wú)力形成血瘀；少陰虛寒，寒凝則血凝，因此太陰氣虛和少陰虛寒日久均可形成血瘀，瘀血阻絡(luò)導(dǎo)致局部的血液供應(yīng)缺乏，血不足以載氣，正氣更虛，不能抗邪，邪氣潛伏入絡(luò)形成病巢。如偏頭痛發(fā)作時(shí)痛處固定如錐刺，且日輕夜重，健忘心悸，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，婦女則伴隨有月經(jīng)失調(diào)、舌質(zhì)紫暗、脈弦澀等癥狀。葉天士《葉氏醫(yī)案存真》言: “無(wú)形之邪久延必致有形，由氣入血，一定理也”，指出了當(dāng)病程遷延日久，可由氣分延及血絡(luò)，由功能性病變發(fā)展為器質(zhì)性病理?yè)p害。隨著偏頭痛病程的延長(zhǎng)，腦絡(luò)結(jié)構(gòu)也更容易損傷，長(zhǎng)期偏頭痛患者顱內(nèi)腦白質(zhì)損傷以及顱內(nèi)梗塞灶就是腦絡(luò)結(jié)構(gòu)性損傷的明證，因此對(duì)于偏頭痛病久者重在預(yù)防腦絡(luò)結(jié)構(gòu)損傷[3]。

可見(jiàn)偏頭痛邪伏三陰，太陰氣虛、少陰虛寒、厥陰入絡(luò)，病邪潛伏層層入里，病情也逐漸加重，病機(jī)由于三陰呈遞進(jìn)關(guān)系，少陰虛寒常兼太陰氣虛，厥陰入絡(luò)則兼有少陰虛寒和太陰氣虛的復(fù)雜病機(jī)，因此決定了該病具有病程長(zhǎng)、間歇性反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈等特點(diǎn)，治療也相對(duì)復(fù)雜。

3 治療原則

《吳述溫病研究·伏邪》針對(duì)伏邪為病立溫、補(bǔ)、托、清四法，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本異治，隨時(shí)進(jìn)退，對(duì)偏頭痛治療亦為適用。《吳述溫病研究·伏邪》認(rèn)為，伏邪的特點(diǎn)是感而不發(fā)和反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)伏邪轉(zhuǎn)出于少陽(yáng)，化火則傳入陽(yáng)明，治療當(dāng)攻邪以清法，但不可見(jiàn)化火過(guò)用苦寒，否則會(huì)導(dǎo)致正氣虛弱，正邪相爭(zhēng)不及而邪氣潛伏，疾病進(jìn)入緩解期而遷延難愈，務(wù)必要考慮邪伏因素，治療上要托邪外出，攻補(bǔ)兼施、寒溫并用，使正邪反復(fù)相爭(zhēng)，直到邪氣完全外發(fā)、清解盡為止，疾病方能徹底治愈。托邪外出亦要掌握尺度，否則會(huì)正邪相爭(zhēng)太過(guò)而使癥狀加重。

《四圣心源》曰：“人之六經(jīng)，三陰在里，三陽(yáng)在表，寒邪傷人，同氣相感，內(nèi)舍三陰。少陽(yáng)之經(jīng)，在二陽(yáng)之內(nèi)，三陰之外，內(nèi)與邪遇，則相爭(zhēng)而病作。”偏頭痛急性發(fā)作，伏邪由里出表發(fā)于少陽(yáng)，正邪相爭(zhēng)，治療要邊清少陽(yáng)、邊托伏邪，因?yàn)殛?yáng)氣虛弱，用苦寒藥一清邪氣又會(huì)潛伏，疾病遷延不愈。正虛邪伏，伏于三陰，對(duì)于太陰氣虛者，正邪不爭(zhēng)，邪氣潛伏，治療需要注意補(bǔ)太陰。“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，在本病治療中具有重要的指導(dǎo)意義。“冬傷于寒，春必病溫”為少陰陽(yáng)虛，“冬不藏精，春必病溫”為少陰精虧，對(duì)于少陰虛寒者治療需溫補(bǔ)少陰；邪伏厥陰血絡(luò)，日久則痰凝血瘀，甚者毒邪內(nèi)生，病程的遷延，偏頭痛可由功能性病變逐漸轉(zhuǎn)向器質(zhì)性病變，所以要活血、化痰、解毒。

4 典型病案

劉某，女，62歲，2017年4月20日因右側(cè)頭面痛10 d就診：偏頭痛反復(fù)發(fā)作6年，每逢春夏季節(jié)容易加重。頭痛伴右側(cè)耳痛、咽痛、咽堵、牙痛嚴(yán)重影響睡眠，大便黏滯不暢且腹脹。急躁易怒，眠差，手掌紅、手心汗出，口苦、惡風(fēng)、足冷，舌尖紅苔白膩，脈沉細(xì)短。2010年做甲狀腺癌手術(shù)，目前口服優(yōu)甲樂(lè)治療，診斷偏頭痛，伏邪轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，治療給予侯氏黑散加減：菊花40 g，黃芩10 g，生牡蠣30 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，細(xì)辛3 g，桔梗10 g，防風(fēng)10 g，生白術(shù)30 g，茯苓10 g，黨參3 g，干姜3 g，桂枝10 g，5劑水煎服，并于門(mén)診給予針刺治療1次(取穴右側(cè)太陽(yáng)、率谷、頭臨泣、雙側(cè)足竅陰、中渚、外關(guān)、太沖，以疏通手足少陽(yáng)經(jīng)氣和頭面局部經(jīng)氣)。

4月25日復(fù)診：第一天服湯藥并配合針刺后夜間疼痛已明顯減輕，服藥5劑右側(cè)偏頭痛消失，眠差緩解，右側(cè)耳痛、咽痛、牙痛均明顯緩解，以往常有胸腹走竄疼痛亦緩解。但舌尖紅苔白膩，仍覺(jué)煩躁，腹脹午后明顯，大便仍欠暢。處方: 原方加炒梔子10 g、豆豉10 g，5劑水煎服。后隨訪1年偏頭痛未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者頭痛伴右側(cè)耳痛、咽痛堵、牙痛，嚴(yán)重影響睡眠，口苦、急躁易怒為正邪相爭(zhēng)，引動(dòng)氣血上逆，少陽(yáng)郁熱擾動(dòng)清竅而發(fā)為偏頭痛；手掌紅為少陽(yáng)化熱，肝不藏血，舌尖紅為上焦有熱；苔白膩、大便黏滯不暢，腹脹為太陰氣虛，中焦失運(yùn)；手心汗出、惡風(fēng)為營(yíng)衛(wèi)不和，亦為太陰氣虛所致；足冷、脈沉細(xì)短為少陰虛寒。2010年曾做甲狀腺癌手術(shù)，目前口服優(yōu)甲樂(lè)治療。甲狀腺作為較大的分泌腺體，在調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌中有重要作用。甲狀腺癌屬于中醫(yī)“癭瘤”范疇，其以正氣虧虛、痰濕凝聚引發(fā)，術(shù)后更是傷其精血，使得患者成為少陰精虧體質(zhì)。

侯氏黑散首見(jiàn)于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》：治大風(fēng)，四肢煩重，心中惡寒不足者。吳雄志認(rèn)為頭面疾病屬少陽(yáng)者均可從少陽(yáng)論治，侯氏黑散可作為基礎(chǔ)方隨證加減。方中菊花、黃芩、牡蠣入少陽(yáng)直取其病；桔梗、防風(fēng)火郁發(fā)之；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)肝之體；桂枝、干姜、細(xì)辛散寒直達(dá)陽(yáng)虛之病機(jī)；白術(shù)、茯苓、黨參補(bǔ)太陰之氣，全方清少陽(yáng)、補(bǔ)太陰、溫少陰，攻補(bǔ)兼施，寒溫并用。

“治病必求其本”，偏頭痛從伏邪論治，抓住伏邪發(fā)于少陽(yáng)、伏于三陰的核心病機(jī)，以溫、補(bǔ)、托、清為治療大法，處方隨癥加減，往往能收到意想不到的效果。