對“肝主筋”的認識及臨床應用體會

孫玉信，高州青

(河南中醫藥大學第三附屬醫院肝膽脾胃科，鄭州 450008)

“肝主筋”是五臟所主理論的重要方面，近年來對這一理論也有了一定的認識。如陳艦艦[1]等用“肝主筋”理論治療椎間盤退變，張媛[2]等用“肝主筋”理論治療類風濕關節炎，取得了良好的療效，但尚缺乏系統的總結和深入的認識，故筆者將結合《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)《難經》經義和自己多年臨床實踐，談談對“肝主筋”理論的認識及臨床應用體會，使“肝主筋”這一中醫基礎理論更好地指導臨床實踐。

1 “肝主筋”的理論淵源：

“肝主筋”是中醫五臟所主理論的重要方面，最早源于《素問·宣明五氣篇》：“五臟所主:心主脈，肺主皮，肝主筋……是謂五主。”《素問·痿論篇》又指出：“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜。[3]”《素問·平人氣象論篇》曰:“臟真散于肝，肝藏筋膜之氣也。”《素問·陰陽應象大論篇》有“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋……在體為筋，在臟為肝”之說。《難經·二十四難》也提到：“肝者，筋之合也。[4]”由此可見，《內經》是“肝主筋”的理論來源，并明確指出“筋”與“筋膜”由肝所主。

2 肝與筋的關系

《內經》不僅明確指出了筋、筋膜由肝所主，并對肝與筋、筋膜間的關系進行了詳細論述。生理方面，肝的功能正常對筋與筋膜功能的發揮起重要作用。如《素問·經脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”《素問·五臟生成篇》曰：“人臥血歸于肝，肝受血而能視……指受血而能攝。”《素問·生氣通天論篇》曰：陽氣者，精則養神，柔則養筋。《素問·六節臟象論篇》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋……通于春氣。” 因此，筋與筋膜正常功能的發揮需要肝精肝血的濡養，肝氣的調達和肝陽的溫煦；病理方面，肝的功能異常會影響正常發揮，如《素問·上古天真論篇》云：“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動。”《素問·痿論篇》曰：“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發為筋痿”“筋痿者，生于肝，使內也。” 由此可見，《內經》奠定了肝與筋、筋膜之間生理病理關系。

3 中醫學“筋”的含義

眾所周知，中醫學的“筋”由肝所主，但由于受西醫解剖學以及《現代中醫大詞典》注釋的影響，對中醫“筋”的認識存在一定的局限，如西醫解剖學并沒有專門對“筋”的解釋，多認為“筋”即筋膜，認為筋膜是肌的輔助裝置，廣泛存在于各個組織器官之間，對各組織、器官起到支持、限制和保護作用。而現代中醫詞典則認為，廣義之筋指人體骨關節之外的一切軟組織，狹義之筋專指肌腱和韌帶。筆者經過多年臨床實踐認為，中醫學的“筋”范圍很廣，大致可以分為三個層面：一是一般意義上的“筋”，即狹義之“筋”，是著于骨而聚于關節，聯結關節肌肉、主司運動的組織。如《素問·痿論篇》曰：“宗筋主束骨而利機關也。”相當于現代醫學所說的肌腱、腱鞘、韌帶等組織，同時陰囊、陰莖等部位為筋所聚集之處，爪甲為筋的余氣所化生，也屬于狹義“筋”的范疇；二是筋膜層，包括現代醫學意義上的筋膜、滑膜、腸系膜、肌肉內部相互分隔的結締組織和臟腑組織相互聯結的結蒂組織等；三是軟骨組織，如椎間盤、半月板等所有軟骨組織。如果這些組織發生病變，都可以從中醫“肝”的角度考慮，這樣理解“肝主筋”的內涵才算全面。

4 “肝主筋”的應用

4.1 狹義之“筋”的病變

狹義之“筋”是著于骨而聚于關節，聯結關節肌肉、主司運動的組織，現代醫學所說的肌腱、腱鞘、韌帶等組織，常見的病變也很多，如韌帶損傷引起的肩臂痛，風濕性關節炎引起的四肢關節痛，甲亢引起的“凸眼癥”，還有舌體卷縮癥等都屬于中醫“筋”的病變。同時筆者認為，陰囊、陰莖、爪甲等部位也屬于狹義“筋”的范疇，這些部位出現病變都應該從肝論治，如指甲空突、陰囊攣縮等，典型醫案如下。

4.1.1 暖肝散寒法治療陰囊收縮案

案1：陳某，男，47歲，2015年3月10日初診：以“陰囊內縮2年余”為主訴就診。現癥見患者平素間斷性出現陰囊向內縮進，睪丸疼痛，畏寒肢冷，腰膝酸軟，飲食可，小便清長，大便溏每日一行，舌淡紅，苔白，脈沉細，證屬肝陽不足、寒滯肝脈，治以暖肝煎加減：烏藥10 g，木香10 g，小茴香6 g，干姜10 g，肉桂6 g，當歸15 g，枸杞子18 g，川楝子6 g，白芍20 g，橘核10 g，川芎10 g，10劑水煎服，每日1劑。二診：服上藥后囊縮未再發作，睪丸疼痛減輕，效不更方續服10劑以鞏固療效。

按：《素問·厥論篇》指出：“前陰者，宗筋之所聚。”《難經·二十四難》也提到：“筋者，聚于陰器而絡于舌本。”可見陰囊、陰莖主要由筋所聚，屬于中醫“筋”的范疇，由肝所主。此患者以陰囊向內收縮為主癥，同時伴有畏寒肢冷、腰膝酸軟、大便溏等癥狀，是由于素體肝腎陽虛，寒邪乘虛客于陰部筋脈，引起筋脈收縮而致，故方選暖肝煎加減，以暖肝散寒、舒筋通絡，方證相應，故見效亦速。

4.1.2 養肝健脾法治療甲空案

案2：王某，女，29歲，2015年9月12日初診：以“指甲空退3年余”為主訴。現癥見3年余每到7月份開始出現雙拇指及足拇指甲空退、分裂，11月后自行恢復，天冷即愈。現雙拇指指甲空退，入睡困難，善太息，口干不苦，大便溏每日1～2行，時有腹脹，小便調，舌淡紅苔薄黃，脈弦細，證屬肝血虧虛、脾虛不運。治以逍遙散加味：柴胡10 g，炒白術15 g，茯苓30 g，當歸15 g，白芍20 g，薄荷3 g，川芎10 g，炒棗仁20 g，炒山藥30 g，甘草6 g，生姜3片、大棗3枚為引，10劑水煎服。二診：服上方后患者指甲空退明顯緩解，大便正常，故守上方繼服10劑以鞏固療效。

按：張景岳在《類經》中指出：“爪者筋之余，故其華在爪，其充在筋，肝屬木……以生血氣。”由此可見，爪甲是筋的延伸，屬于中醫“筋”的范疇，屬肝所主，由肝所養。此患者由于肝血不足指甲失養，故出現指甲空退；7月正值秋季當令，為肺金主氣之時，燥金克木使肝血虛加重，故每年7月份開始發病，到11月份轉入冬季，為腎水主氣之時，腎為肝之母臟，子得母養，肝血得養，故11月份自行恢復，同時患者還伴有大便溏、腹脹等脾虛之證，故方選逍遙散加減，以養血補肝、健脾止瀉。

4.2 “筋膜”的病變

《素問·痿論篇》所說：“肝主身之筋膜。”筆者認為“筋膜”是指皮肉、筋骨、臟腑間的膜狀組織。如《素問·太陰陽明論篇》說：“脾胃以膜相連耳”，與解剖學上的筋膜相似，主要由結締組織構成，廣泛存在于各個組織器官之間，同時還包括解剖學上的滑膜組織，故引起的病變很多，如腸系膜病變引起的臍周痛，滑膜炎引起的肘膝痛，痛經引起的少腹痛，小腿拘攣抽搐以及現代醫學的結締組織病等，都有“筋膜”的病變在里面，故均需從肝辨證論治，其典型驗案如下。

4.2.1 疏肝健脾法治療臍周痛案

案3：高某，女，28歲，2015年4月10日初診：以“臍周疼痛3月余”為主訴。現癥見患者臍周疼痛，時有脹滿，月經量少，色暗，口干不苦，納可，眠差多夢，大便溏每日一行，小便調，舌淡暗，苔白膩，脈弦細，證屬血虛筋攣、脾虛濕滯。方藥以當歸芍藥散加減：當歸15 g，白芍15 g，川芎10 g，白術15 g，茯苓30 g，澤瀉10 g，炒卜子10 g，小茴香6 g,5劑水煎服，每日1劑。二診：服上藥后患者腹痛即愈，仍有眠差多夢，給予逍遙散加減調治。

按語：臍周為腸系膜匯集之處，而中醫學臍周為經筋聚集之處，如《靈樞· 經筋篇》有“足太陽筋結于臍”“手太陰筋下系于臍”“足少陰之筋夾臍上行”的論述，可見腸系膜實際屬于中醫“筋”的范疇，故臍周的病變多責之于肝。同時臍位于腹部正中，而脾主大腹，所以臍周的病變與脾也有密切關系。本案患者以“臍周疼痛，脹滿，便溏，舌淡暗，苔白膩，脈弦細”為辨證要點，病位在肝脾，歸納病機為血虛筋攣、脾虛濕滯，故選方當歸芍藥散加減，以養血益氣、疏肝健脾、活血利濕而止痛。

4.2.2 柔肝舒筋法治肢體拘急案

案4：楊某，男，23歲，2014年2月24日初診：以“肢體拘急1年”為主訴。患者經常出現肢體拘急，發作時肌張力增高，不能伸屈，雙手不能握拳，不能自己行走，舌質紅，苔薄白，脈弦細無力，此為筋失柔和的勁急之象，治當柔肝舒筋。方藥以芍藥甘草湯加減：生白芍40 g，生甘草15 g，木瓜30 g，生薏苡仁30 g，柏子仁15 g，白蒺藜15 g，鉤藤15 g，10劑水煎服。二診：服上藥肢體拘攣緩解，故宗上方加伸筋草20 g、川牛膝30 g，繼服10劑以鞏固療效。

按：《素問·痿論篇》曰：“筋膜干則筋急而攣，發為筋痿。”患者以肢體拘急、肌僵硬為主要見癥，屬于肌肉間筋膜病變，以柔肝舒筋為法，筋既得其養又得其舒，勁急之象自得其解。故方選芍藥甘草湯以養血柔肝舒筋。經言：濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿，故加薏苡仁以除濕舒筋。

4.3 軟骨組織病變

椎間盤、半月板、關節盤等軟骨組織，多認為屬于中醫“骨”的范疇。而筆者經過大量臨床實踐認為，人體的軟骨組織也應屬于中醫“筋”的范疇，如椎間盤膨出引起的腰痛、肩臂痛，半月板損傷引起的膝關節腫痛等，從腎治療效果往往不明顯，而從“肝主筋”治療則取得明顯療效。故筆者認為軟骨組織也屬于中醫“筋”的范疇，具體案例如下。

4.3.1 溫經通絡法治療腰痛案

案5：王某，男，49歲，2015年4月15日初診：以“腰痛4年”為主訴，癥見腰痛，左腿冬季麻木，夏季緩解，雙手指發麻，活動后稍減，口中和，納眠可，二便調，舌質淡，苔白膩，脈細無力。查頸椎MRI示頸2/4、4/5椎間盤輕度突出，胸腰段DR：腰椎間盤膨出，證屬血虛寒凝、經脈阻滯。處方：葛根30 g，當歸15 g，生地20 g，白芍30 g，川芎10，木瓜30 g，雞血藤30 g，姜黃10 g，細辛3 g，桂枝10 g，通草6 g，鹿角霜30 g，甘草6 g，生姜3片，大棗3枚為引，10劑水煎服，每日1劑。二診：手指麻木減輕，腰痛不明顯，余無不適，舌質淡，苔薄白，脈弦細，上方繼服10劑。

按：腰為腎之府，故腰痛多從腎論治，鮮有從其他臟腑立論者。筆者經過多年臨床實踐認為，腰痛的治療應視病變的部位而定，如果腰痛只傷及到肌肉層而未傷及筋骨，而肌肉是由脾所主則需從脾論治，如果只傷及腰兩側的筋膂，屬于中醫“筋”的范疇，則需從肝論治。本案患者的病變部位在椎間盤，屬于中醫“筋”的范疇，故需從肝論治。結合具體癥狀和舌脈，證屬肝經血虛寒凝、筋脈阻滯，故方選舒筋活絡湯加減，此方乃國醫大師張磊教授治療頸椎、腰椎病的經驗方，能夠養血舒筋、活血通絡。由于本案寒象比較明顯，經言：陽氣者，精則養神，柔則養筋，故加細辛、桂枝、鹿角霜以溫經通絡。

4.3.2 行氣化濕法治療半月板損傷案

案6：黃某，女，2014年6月21日初診：以“雙膝關節疼痛2月余”為主訴。患者2個月前因用力過度導致雙膝半月板損傷，而出現雙膝關節疼痛、腫脹、關節怕涼、屈伸不利，夜間關節內有灼熱感，乏力，納可，二便調，舌質淡，苔白膩，脈細，證屬風濕流注、筋脈痹阻。方選雞鳴散加減：檳榔10 g，木瓜30 g，吳茱萸10 g，桔梗10 g，陳皮10 g，蒼術10 g，黃柏10 g，川牛膝20 g，生薏苡仁30 g，茯苓30 g，豬苓20 g，蘇葉10 g，7劑水煎服。二診：膝關節疼痛明顯減輕，守上方繼服10劑以鞏固療效。

按：膝者筋之府，此患者病變部位在雙膝，由半月板損傷而引起，屬于中醫“筋”的病變，結合具體癥狀和舌脈，乃是寒濕乘虛流注筋脈，引起筋脈痹阻，故出現膝關節腫大、疼痛，治療以行氣降濁、化濕除痹為法，方選雞鳴散加減。

綜上所述，中醫學“筋”的范圍很廣，包括現代醫學的肌腱、腱鞘、韌帶、椎間盤、半月板、筋膜等組織，還有陰囊、陰莖、爪甲等部位，這些組織和部位發生病變都可以考慮從肝論治，這樣理解“肝主筋”的內涵才算全面，以此指導臨床才能體現中醫基礎理論的臨床價值和指導意義。以上己見或有片面，請同道指正。