延遲性支氣管異物致膿氣胸、支氣管胸膜瘺1例

[安徽醫科大學阜陽臨床學院（安徽省阜陽市人民醫院）胸外科，安徽 阜陽 236004]

1 臨床資料

患者男性，51歲，因咳嗽、咳黃痰1周余，發熱5 d，胸痛1 h入院。1周前受涼后出現咳嗽、咳黃痰，痰液黏稠，易咳出，咳嗽為陣發性，晨起明顯，伴有發熱，體溫最高39.5℃，熱型無規律性。發病后于當地診所抗炎對癥治療，入院當日給予抗炎治療時出現右側劇烈胸痛，持續不能緩解，伴全身大量出汗。既往史：2個月前因發熱伴咳黃膿痰，曾在我院呼吸內科給予抗炎等對癥支持治療。吸煙史：每天1包，約30年。

體查：體溫37.2℃，脈搏85次/min，呼吸20次/min，血壓114/78 mmHg。神志清楚，急性面容，氣喘，口唇無發紺，氣管居中，頸靜脈無怒張。右下肺可聞及少量濕啰音。輔檢：急診胸部CT：右下肺病灶考慮肺炎，阻塞性肺炎待排，建議纖維支氣管鏡檢查。血常規：WBC：12.5×109個/L；中性粒細胞百分率：90.6%，肝腎功能及血糖、心肌酶譜未見明顯異常。初步診斷：①右下肺部感染；②支氣管異物？入院后經驗使用阿洛西林聯合左氧氟沙星抗炎等對癥支持治療。入院后一直發熱，入院后第4天痰培養及藥敏示：奇異變形桿菌，藥敏結果對哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素等敏感。根據藥敏結果，選用哌拉西林他唑巴坦聯合丁胺卡那霉素繼續抗炎治療。入院后一直發熱，體溫波動在38～39℃伴有氣喘，病情穩定后于第3天行纖維支氣管鏡檢查：右下葉基底段管口存在新生物伴大量膿液，因患者劇烈咳嗽無法活檢。入院第10天再次纖維支氣管鏡檢查見右下葉外后基底段開口處存在異物，活檢取出異物為辣椒。追訴病史患者4年前飲酒時吃麻辣花生米出現嗆咳，后無任何不適。入院第11天胸悶、氣喘加重，急診床邊胸片：右側大量液氣胸，急診行右側胸腔閉式引流術，術中引流出1 000 ml黃白色膿液伴大量氣體，術后繼續選用敏感抗生素抗炎等對癥支持治療。患者術后胸腔引流管一直持續漏氣，考慮支氣管胸膜瘺。因患者長期發熱、飲食較差，低蛋白血癥，治療上保持胸腔引流管通暢、加強營養支持。胸引管第31天未見氣體溢出，復查胸部CT肺復張良好，拔管出院。門診定期隨防2年，偶訴有胸悶，胸部CT復查肺復張良好，囑患者院外加強肺功能鍛煉。

2 討論

延遲性吸入性異物指吸入氣管內的氣管、支氣管異物在人體氣管內超過1周以上者[1]。總結治療過程中經驗：患者胸部CT示有支氣管異物征，及時行支氣管檢查明確診斷及取出異物。出現大量膿氣胸時，及時行胸腔閉式引流術，術前及術后都做相應的痰及膿液的細菌培養+藥敏，為以后臨床針對性使用抗生素治療提供依據。出現支氣管胸膜瘺時，保持胸引管引流通暢，鼓勵患者深部咳嗽促進膿液排凈、促進肺復張，加強營養等對癥支持治療。缺點：①患者2個月前因發熱伴咳黃膿痰，內科曾給予抗炎等對癥支持治療。仔細閱讀既往胸部CT示存在不典型支氣管異物征象。既往史存在酒后嗆咳，病史采集不仔細。支氣管鏡下取出異物為油性辣椒。支氣管內的辣椒及其表面的油脂可刺激氣管內黏膜增生形成肉芽組織，使氣道管腔阻塞，形成一種特殊肺部感染即脂質性肺炎[2]。脂質性肺炎，臨床較為少見，誤診率較高，缺乏典型的、特異性的臨床表現[3]。②診療中還存在查體不仔細，復查胸片、胸部CT等影像學輔助檢查不及時。③術后胸腔引流管持續性漏氣，考慮支氣管胸膜瘺，為周圍型，形成的原因可能是異物形成膿胸的膿液腐蝕周圍的組織，使小的氣管、支氣管壁受損、穿孔或行支氣管鏡檢查及使用操作鉗取異物時，發生氣管、支氣管環壁受損、穿孔導致膿氣胸、支氣管胸膜瘺產生[4]。本例患者支氣管胸膜瘺，術后持續漏氣，患者住院時間較長，住院費用較高。楊曉樽等[5]報道，全面綜合地評估患者全身情況，對能夠耐受手術的支氣管胸膜瘺患者，應盡早鼓勵患者進行手術治療。