徒手拔除腹膜透析管對側重置后原置管處腹壁滲漏1例

魯寧，傅淑霞，譚會斌，張春霞，焦素敏

（河北醫科大學第二醫院 腎內科，河北 石家莊 050000）

1 臨床資料

患者男性，48 歲，因尿毒癥腹膜透析3年，右側 腹壁水腫20 余天，加重1 d，于2018年10月16日住院。3年前因間斷惡心、嘔吐2 個月于2015年3月27日住院。Scr 1 033.1 μmol/L，CO2CP 19.2 mmol/L，P 2.31 mmol/L，Hb 88 g/L，iPTH 375 pg/ml，尿蛋白3.5 g/24 h，雙腎萎縮，行持續性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）治療。5 個月前因腹透液渾濁、腹痛1 d 入院，腹透液WBC 2 040×106/L，N 95%；腹透液培養：表皮葡萄球菌。給予萬古霉素抗感染治療，1 d 后腹透液常規正常，療程14 d。3 個月前（停用抗生素32 d 后）因腹透液再次渾濁、腹痛1 d 于2018年7月10日入院，腹透液WBC 3 694×106/L，N 85%；腹透液培養仍為表皮葡萄球菌；按重現性腹膜炎，腹腔內應用美羅培南聯合萬古霉素，經治療2 d 后腹痛好轉，第8 天腹透液再度WBC 250×106/L，N 90%。考慮患者腹透相關腹膜炎重現且難治，不除外導管有生物膜形成[1]。經患者知情同意于2018年7月24日行“薅”式拔管術（即徒手拔除腹膜透析管）：持續牽拉腹透管使外滌綸套脫出，而后反復牽拉腹透管繼而拔出整條腹透管。術后按壓創口（腹膜出口、內CUFF 處、外CUFF 處、皮膚出口處），其中內CUFF 處為主要按壓點。按壓30 min 后行左側腹透管置入術。半量腹透液間歇性腹膜透析，14 d 后CAPD。1 個月前患者多次上下樓梯后出現雙側陰囊腫大，腹透液負超300～400 ml/d。疑腹壁滲漏，但患者拒絕手術縫合。嚴格限制入液量，自動化腹膜透析超濾440～600 ml/d。患者腹壁疼痛、水腫和陰囊水腫逐日減輕，6 d 后腹壁及陰囊水腫消失。后臥位CAPD，3/4 劑量。1 d 前患者站立位2 h 后右腹部疼痛，陰囊、陰莖水腫，立即取平臥位數小時后陰囊陰莖水腫好轉，但仍有右側腹壁水腫、疼痛入院。既往高血壓7年，最高血壓200/120 mmHg；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病），心肌梗死7年。診斷：①終末期腎病CAPD 遲發型腹壁滲漏腎性貧血；②高血壓3 級；③冠心病陳舊性心肌梗死。查體：腹膨隆，腹壁兩側不對稱，右側原內CUFF 處可見局限性隆起，壓痛明顯，腹圍94 cm（經內滌綸套入口處），93 cm（經臍），陰莖、陰囊無水腫。雙下肢輕度指凹性水腫。腹透液常規正常；考慮腹壁水腫仍為腹壁滲漏所致。2018年10月17日行腹壁修補術：切口選擇首次置管手術切口，術中見腹直肌前鞘有腹透液漏出，腹腔加壓后有腹透液成股涌出。鈍性分離腹直肌，分離并取出內滌綸套后縫合腹直肌后鞘。再次腹腔加壓后未見腹透液流出或滲出。術后CAPD。術后1 個月隨訪，患者恢復日常生活和工作。

2 討論

本例患者終末期腎病CAPD，G+球菌所致腹透相關性腹膜炎，4周后腹膜炎重現，符合拔管重置的標準[2]。患者在拔除腹透管后，對側重新置入腹透管CAPD，因腹腔壓力增高，腹壁組織愈合不良，術后2 個月后出現的腹壁滲漏。平臥位時腹腔內每增加1 L 液體，腹內壓增加2～2.8 cmH2O[3]。自動化腹膜透析能夠滿足腹壁疝修補術后過渡期及滲漏自愈期患者的容量控制及溶質清除，且死亡風險更低[4]。

本中心自2018年3月16日開展第1 例“薅”式拔管術，半年來已拔除20 例腹膜透析管。拔管后對側重置共3 例，除此例出現原置管處腹壁滲漏外，其余均愈合良好，未見手術相關并發癥。“薅”式拔管術較傳統腹膜透析管拔除術有操作相對簡單省時、患者痛苦小、出血風險小等優點；少數患者有術后并發癥，但均可治愈[5]。該手術需要嚴格注意術前評估和規范操作：如應在腹膜炎控制后進行手術以避免隧道炎；術后按壓內滌綸套至少30 min 以促進愈合；拔管后有繼續CAPD 計劃的患者不適合徒手拔除腹透管，以免腹透液致腹腔壓力升高引起腹壁滲漏等。