《臨證指南醫案》痹癥診療特色分析?

朱 文，汪 悅

(南京中醫藥大學附屬醫院,江蘇省中醫院，南京 210029)

葉桂字天士，號香巖，江蘇吳縣人，是清代著名的醫家，溫病學派的代表人物之一。《臨證指南醫案》 由其門人華岫云等輯錄整理而成，該書不僅比較全面地展現了葉天士在溫熱病方面的診療經驗，而且也記載了大量各科雜病的醫案，其中記載治痹醫案 56 例[1]，涵蓋了痹癥診療的各個方面。在痹癥病因方面，葉天士除了沿襲既往外感風、寒、濕、熱邪氣雜合致痹的思想外，又提出了“內風致痹論”“久病入絡論”“通補奇經論”，對后世論治痹癥啟迪頗多。本文將從痹癥病因病機、治法方藥兩個方面論述其診療痹癥的思想。

1 病因病機

關于痹癥病因病機，《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)提出了著名的“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。漢·張仲景《傷寒雜病論》繼承了《內經》中關于痹癥病因病機認識的基礎上，創立了治療痹癥的經典方劑，如甘草附子湯、木防己湯、桂枝芍藥知母湯、麻黃加術湯等，其中大多從外感立法，故后世醫家多遙承經旨診治痹疾，多選用麻、桂、辛、防等辛散溫燥藥，以祛風除濕散寒為宗旨間以清熱。而葉天士在繼承前人外感客邪致痹論的基礎上，認為“陰虛生內熱，熱勝則風生，況風性善行，火熱得之，愈增其勢，傷于筋脈，則縱緩不收，逆于肉理，則攻腫為楚也”[1]，提出風氣內動致痹的觀點。且葉天士認為“正氣為邪所阻,臟腑經絡,不能暢達,皆由氣血虧損,腠理疏豁,風寒濕三氣得以乘虛外襲,留滯于內,致濕痰濁血,流注凝澀而得之”，提出正氣內虛為發病主因，暗合“風雨寒熱不得虛，故邪不能獨傷人”之旨。且葉天士在風、寒、濕、熱的基礎上又提出了痰瘀及其合而為病的因素:“經以風寒濕三氣合而為痹,然經年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經絡,蓋有諸矣”，并提出了著名的“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡”的發病規律，并根據“經熱則痹，絡熱則痿”的觀點提出久病絡瘀為痹癥發展的最終階段。

2 治法方藥

2.1 新邪宜急散，宿邪宜緩攻

經云：“其在皮者，汗而發之，其剽悍者，按而收之……血實宜決之，氣虛宜掣引之。”痹癥有新感初病和內傷久病之分。對于外感初病，葉天士在醫案中提到：“冬月溫舒，陽氣疏豁，風邪由風池、風府留及四末，而為痹癥，忽上忽下，以風為陽，陽主動也。[1]”認為其為衛陽疏、風邪入絡，強調其治應“固衛陽以卻邪”，在乎宣通經脈。用藥如桂枝、防己、羌活、防風、白蒺藜、海桐皮祛風除濕，石膏、羚羊角清熱，蠶沙、萆薢、茯苓、薏苡仁等滲濕通絡，俾濕去熱清、寒散風疏，使其不致內陷為患。

針對久病宿邪，葉天士認為:“經年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀痰凝,混處經絡。”“邪留經絡,須以搜剔動藥”[1]，用藥如蜣螂蟲、全蝎、地龍、穿山甲、蜂房等，即所謂“敗瘀痰凝難求速功”“且數十年之久,豈區區湯藥可效,凡新邪宜急散,宿邪宜緩攻。”針對久病宿邪多選用鹿角片、虎骨、牛膝、狗脊等攻補兼施，全蝎、地龍、穿山甲、乳香等化瘀通絡，且多采用丸、膏、丹等劑型，取緩攻之意，使闔結之邪漸趨消散，緩攻即丸藥緩圖之意。

2.2 虛體重扶正，首要培中宮

《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生。[2]”縱觀《臨證指南醫案》痹癥篇，可見從陽明立論，扶正祛邪的醫案數條。如某案述:“今已便瀉減食畏寒,陽明氣衰極矣”“脈右大，陽明脈空,氣短閃爍欲痛”“經脈通而痹通減,絡中虛則痿弱無力,周身汗出，則陽泄已多”[1]。《內經》以“筋緩為陽明脈虛,當宗此旨。”可見葉天士在治療痹癥虛實夾雜者，多從中土陽明立論，認為“大凡藥餌,先由中宮以布諸經,中焦為營氣之本,營氣失養,轉運自鈍”[1]。可以看出，其治療虛實錯雜痹癥多從流暢陽明氣血、通暢脈絡為治，祛邪與扶正兼顧。

2.3 久痹延血絡，通法用諸蟲

經云：“中焦出氣如露……血和則孫脈先滿溢,乃注于絡脈,皆盈,乃注于經脈。”絡脈是衛氣營血輸布貫通的樞紐,為諸陽之末，邪客于絡脈,最易引起絡中氣血運行以及津液輸布不利,從而出現絡中氣血津液運行受阻,留而為痰為瘀,聚于絡之內外為患。而葉天士強調“絡以辛為治”，血絡瘀滯得除則氣機調暢。臨證時主用蟲蟻搜剔之法，對于邪留經絡之證，主張“非迅疾飛走不能效”“須以搜剔動藥”，常用蟲類搜風之品，如全蝎、地龍、露蜂房、土鱉蟲等。然對于久病正虛的患者，治療如“去辛用咸……兼以通逐緩攻”，又是兼顧正虛以常達變之法。

2.4 奇經補肝腎，擇有情血肉

葉天士曾提出“奇經為病，通因一法，為古圣賢之定例”“久病宜通任督”等觀點，從中可以淺窺其在秉承古人奇經實宜通脈絡、奇經虛宜溫補兼通思想基礎上，結合臨床實際提出“奇經有損，必通補之”這一治療大法[3]。而其在醫案中強調：“奇經之脈，隸于肝腎為多”“肝腎下病,必留連及奇經八脈，不知此旨,宜乎無功。[1]”臨證時治療肝腎精血不足、奇經八脈受病之證，多選用血肉有情之品，即“草木藥餌總屬無情,不能治精血之憊”[1]。用藥如鹿角膠、鹿角片、紫河車等溫養奇經之陽，阿膠、龜板、熟地黃等柔養奇經之陰，再配伍芳香辛散之品以宣通脈絡，使諸藥補而不致壅滯血絡中的氣機。

2.5 內風致痹者，潛陽而滋陰

正如《醫學真傳·心腹痛》指出：“夫通則不痛，理也。但通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。[4]”痹癥患者以痛為主，既往常用的治法為辛溫或辛寒通絡，而葉天士認為除了外感之邪以外，風氣內動亦為致痹的主要原因之一。如醫案中：“陳五四勞動太過，陽氣煩蒸，中年液衰風旋,周身痹痛，此非客邪”“徐五二左指脹痛引肩，男子血虛風動，病在肝，形脈不足”等都論述了風氣內動在痹癥發病的作用。肝主筋為剛臟，體陰而用陽，若素體陰虛，或煩勞太過、久病傷陰，導致陰血虧虛、風氣內動而致筋脈失養，終可致筋脈攣急，肢體痹痛。故治療多用羚羊角、枸杞子、鉤藤、生地等息風育陰，佐以桑枝、白蒺藜等通絡為治，亦寓血行則津布之意。后世醫家如京城四大名醫之一的孔伯華，其弟子在跟其臨床中發現，痹癥“寒濕固有，熱濕尤多”，而治療痹癥每用石決明，佐以清透達絡之品。滬上名醫陳道隆治療痹癥亦用石決明、珍珠母等[5]。國醫大師朱良春在治療痹癥久延、肝腎陰傷、呈現筋脈盤屋拘攣作痛、形體消瘦，或午后低熱、舌紅少苔、脈細數者，多以石斛配首烏、白芍、地黃滋養肝腎陰液，鉤藤、天麻、豨薟草、秦艽、雞血藤、桑寄生、木瓜等息風通絡，桃仁、紅花等活血定痛均有較好的療效[6]。

2.6 論病審天時，左右別氣血

中醫學一直很重視“天人相應”的觀點，根據天地間陰陽消長規律而確定了“時間醫學理論。”不論是從疾病的診斷還是預防方面，運用中醫時間理論治療疾病均具有顯著的指導意義[7]。而葉天士在臨證中對此亦很重視。如醫案中：“汪,冬月溫暖，真氣未得潛藏，邪乘內虛而伏……必致增劇矣。焉望痛緩。議用張仲景木防己湯法”“徐十九，長夏濕勝氣阻。不饑不食，四肢痹痛，痛甚于午后子前……以微通其陽，忌投劫汗”，均遙呈《內經》“因時制宜”之旨。

經云：“陰陽者，左右之道路也。”而由此衍生“左右分候氣血說”自古有之。葉天士亦重視左右分主氣血的思想，正如醫案中有“痹痛在右,氣弱有痰”“痛右緩左痛,濕熱未盡,液虛風動也”“左肩痛未已,當治營中”“血分留熱壅著，左肢痛勢未衰”的論述等,均是以左右論病機的，認為左側病多在營分，右側病多在氣分。“左血右氣”是對發生于身體一側或一側表現較嚴重或明顯疾病的病機概括[8]。當然葉天士也認為具體情況要具體分析，不可拘泥于此。如“洪四三濕盛生熱生痰……不可拘執左屬血右屬氣也”。

《臨證指南醫案》乃葉天士傳世著作之一，關于痹癥有專門的醫案論述，雖然醫案不多，但也可窺得其痹癥的診療思想。葉天士每于此病遵循“天人相應”的原則，深刻體察人體內部的陰陽消長變化，并創立“風氣內動致痹論”“久病入絡論”“通補奇經論”，彌補了既往痹癥治療方法上的不足，而“左右別氣血、論病審天時”的思想為痹癥的診療提供了參考。“風氣內動致痹論”則強調了“體質陰虛，肝木偏亢”在痹癥發病中的重要作用，發前人未及，對后世醫家產生了深遠的影響，值得深入研究。