董飛俠運(yùn)用經(jīng)方升麻鱉甲湯治療狼瘡性腎炎經(jīng)驗(yàn)?

謝 帆，董飛俠△

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院，浙江 溫州 325000；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，杭州 310000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種以自身抗體產(chǎn)生及多系統(tǒng)多臟器受累為特征的炎癥性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，包括發(fā)熱、蝶形紅斑、光敏感、關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍及各內(nèi)臟器官損害，可累及心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)，其中狼瘡性腎炎(LN)是SLE最常見的繼發(fā)性腎臟疾病。根據(jù)腎臟病理，結(jié)合免疫病理和電鏡檢查，幾乎所有SLE患者均有程度不等的腎臟病變，兩者在中醫(yī)學(xué)中未有明確的病名及系統(tǒng)描述，但其癥狀在歷代醫(yī)學(xué)典籍中有散在論述。張仲景《金匱要略》記載：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，吐膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”“陰陽毒”的癥狀與SLE的面部紅斑及關(guān)節(jié)痛類似，故近代醫(yī)家多將SLE歸為“陰陽毒”范疇。LN是其最常見的并發(fā)癥，根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)“陰陽毒”范疇。升麻鱉甲湯作為張仲景治療陰陽毒的主方應(yīng)用于臨床，加減化裁，辨治LN療效顯著。

1 病因病機(jī)

素體多因稟賦不足以致陰陽失衡是形成本病的內(nèi)在基礎(chǔ)，感受邪毒以致血分受邪是導(dǎo)致本病發(fā)生的外部條件，毒、熱、瘀可貫穿于疾病始終，為病機(jī)關(guān)鍵。本病為內(nèi)外合邪所致，屬本虛標(biāo)實(shí)。

1.1 稟賦不足、腎精虧虛為本

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明,遺傳因素在LN的發(fā)病中起決定作用，而從中醫(yī)角度而言,該病則為稟賦不足所致。《醫(yī)宗必讀》[1]云:“先天之本在腎。”“先天”多認(rèn)為是受胎時(shí)培育胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的元?dú)狻！鹅`樞·決氣》曰：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精。”由此可言，“先天”是稟受于父母的“兩神相搏”之精，由遺傳而來，為生命之本原。《景岳全書》[2]中記載:“虛邪之至，害歸少陰，五臟所傷，窮必及腎。腎精虧虛，則氣化不利，清濁不分，水液輸布失司，日久化為濁毒而發(fā)病。”可見腎精虧虛是腎病的根本病因，而腎精不足則真陰真陽俱受損傷，且肝與腎同在下焦,有“肝腎同源”之稱。本病好發(fā)于育齡期女性，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[3]中指出：“女子以肝為先天。”女子肝腎本虛，肝郁化火，耗傷肝腎之陰，陰不制陽最終導(dǎo)致陰陽失衡，因此肝腎陰虛是本病進(jìn)展的重要內(nèi)在基礎(chǔ)。

1.2 邪毒蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)

素體外感毒邪致病，其中以熱毒最為關(guān)鍵，其癥狀急劇且常呈進(jìn)行性加重的發(fā)展趨勢(shì)。《瘟疫論》[4]記載：“邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血。”葉天士在《溫?zé)嵴摗穂5]中進(jìn)一步指出熱入營(yíng)血往往導(dǎo)致血瘀：“營(yíng)分受熱，則血液受劫”“入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀！睙岫厩秩霠I(yíng)血，灼津煉液，損傷脈絡(luò)，易傷陰致瘀。瘀血阻滯肌膚經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致血脈擴(kuò)張故發(fā)為紅斑。同時(shí)董飛俠強(qiáng)調(diào)瘀血見于該病的多個(gè)階段，是加重腎臟損害的主要因素。

2 辨證論治

2.1 辨證分期

本病在急性期由血分受邪、瘀滯肌膚經(jīng)絡(luò)所致。熱毒之邪既可外傷腠理，又可由衛(wèi)分傳至營(yíng)血，導(dǎo)致氣血兩燔傷及肌膚經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、斑疹透露、肌肉關(guān)節(jié)腫痛等癥狀。另一方面熱毒又可攻注臟腑，從而出現(xiàn)全身多系統(tǒng)或多臟器損害的一系列臨床表現(xiàn)。更有甚者，入血分侵犯腦髓而致狂亂，癲癇發(fā)作。當(dāng)至本病緩解期或慢性期，則以邪退正虛為主，肌膚臟腑仍有瘀滯，可出現(xiàn)氣陰兩虛、心腎陰虛、肝腎虧虛、肝郁血瘀等多種證型。后期如治療不當(dāng)可陰損及陽，終致陰陽俱傷的危重難治之癥。

若從“陰陽毒”辨證，在區(qū)分陰毒與陽毒時(shí)歷代醫(yī)家均贊同張仲景之理，按癥狀對(duì)其加以區(qū)別。疫毒在陽分者，熱塞于上，陽絡(luò)出血為標(biāo)，相當(dāng)于本病的急性期；疫毒在陰分者，邪阻經(jīng)脈臟腑，面青為標(biāo)，相當(dāng)于本病緩解期或慢性期。

2.2 治法治則

本病虛實(shí)夾雜，病情復(fù)雜，因此臨床注重標(biāo)本兼治，以扶正祛邪為治療大法。同時(shí)強(qiáng)調(diào)辨證結(jié)合辨病，區(qū)分急性期、緩解期或慢性期,詳審病機(jī)，辨別疾病輕重緩急。急則重于清熱解毒、散瘀通絡(luò)治其標(biāo)，緩則重于益氣養(yǎng)陰、扶正補(bǔ)虛固其本。但在疾病的進(jìn)程中，陰虛伏邪的病機(jī)始終貫穿整個(gè)疾病，基于此，董飛俠認(rèn)為治療LN應(yīng)在退熱存陰的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病不同時(shí)期的病機(jī)特點(diǎn)有針對(duì)性的治療。故臨床常加青蒿與鱉甲伍用，可明顯增強(qiáng)清虛熱、退伏邪的效力，對(duì)陰分伏毒病證有較好的治療效果。

張仲景在《金匱要略》中記載，無論是陰毒、陽毒“五日可治，七日不可治”。至本病后期，病情遷延難愈，故應(yīng)提倡盡早治療的原則，恢復(fù)機(jī)體陰平陽秘的狀態(tài)，避免病情進(jìn)一步加重。

3 遣方用藥

3.1 謹(jǐn)守主方，靈活化裁

升麻鱉甲湯見于張仲景《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三》，由升麻、鱉甲、當(dāng)歸、蜀椒、甘草、雄黃構(gòu)成，主治疫毒蘊(yùn)于血脈之陰陽毒證，諸藥相合共奏透邪解毒、活血散瘀之功。此方重用升麻，主解百毒，具有升散透發(fā)之力。《本草綱目》謂其可“消斑疹，行瘀血”,王子接《古方選注》謂其“統(tǒng)治溫癘陰陽二病”。升麻僅入陽明、太陰二經(jīng)，其余他經(jīng)皆不得入，故佐以當(dāng)歸行絡(luò)中之血，甘草解絡(luò)中之毒。蜀椒解毒止痛，雄黃辟瘟驅(qū)疫。陽毒用之，因二者陽性同氣相求，可引火熱邪氣下行，不致上薰。而陰毒去之，則因LN患者多為腎陰虧虛體質(zhì)，防其過燥傷陰、破耗正氣，做到解毒不傷正。方中鱉甲活血散瘀既可滋陰退熱，制約椒、黃燥烈之性，又可入絡(luò)搜邪。

3.2 補(bǔ)脾益腎,健運(yùn)中土

董飛俠認(rèn)為脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，則當(dāng)升不升、當(dāng)降不降，水濕內(nèi)蘊(yùn)困阻中焦，久之化熱化濁，濁腐成毒，毒滯成瘀，又致脾腎虛衰[6]。其中瘀、毒、濕既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。脾失健運(yùn)則升清降濁無權(quán)，腎封藏失職則精微固攝不利，即出現(xiàn)尿濁，可導(dǎo)致病情加重。因此應(yīng)及時(shí)恢復(fù)脾腎的正常封藏、固攝、升清作用。此外，先天腎中之精氣與后天脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣兩者是相互資生、相互促進(jìn)的。且脾胃為人體氣機(jī)運(yùn)行之樞，有助于調(diào)節(jié)腎的蒸騰氣化作用。故治療腎病更應(yīng)以調(diào)理脾胃為要，時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，健脾以固堤。正如《醫(yī)權(quán)初編》[7]云:“治病當(dāng)以脾胃為先，若脾胃他臟兼而有病，舍脾胃而治他臟，無益也。”故董飛俠善用黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、山藥等健脾益腎利濕。《沈注金匱要略》[8]曰：“白術(shù)健脾，茯苓滲濕，不使下流入腎為病。”并常用木香、佩蘭芳香醒脾和胃。中土健運(yùn)，一為氣血生化之源，二可充腎元之本，三能充分發(fā)揮補(bǔ)益藥物的作用，如此方能氣血生化不息，精滿形充，體健神明，減少感染機(jī)會(huì)及復(fù)發(fā)次數(shù)[9]。

3.3 活血化瘀，貫穿始終

瘀血存在于本病的各個(gè)環(huán)節(jié)，是腎病發(fā)生的重要因素之一。血瘀內(nèi)阻，阻礙三焦水道正常運(yùn)行，致使精微不能循行常道而外泄，以致形成蛋白尿[10]。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》記載：“瘀血不去，其水乃成。”喻昌《醫(yī)門法律》[11]中指出：“瘀濁占據(jù),水不趨而泛溢,無不至矣”，可見血瘀亦可導(dǎo)致水腫的發(fā)生。且LN的發(fā)病多與免疫復(fù)合物形成并在血管壁沉積有關(guān)，可加速腎臟損害。故臨床上董飛俠常用補(bǔ)血活血化瘀藥，如丹參、當(dāng)歸、川芎、紅花、赤白芍等，補(bǔ)血化瘀可改善腎性貧血和促進(jìn)病情緩解。現(xiàn)代藥理證明，補(bǔ)血活血化瘀藥可以改善腎臟血微循環(huán)障礙，有利于免疫復(fù)合物的清除，減輕免疫復(fù)合物的沉積，并可促進(jìn)腎小球的再生和修復(fù)，改善腎功能，使腎臟恢復(fù)正常的氣化和封藏功能[12]。其中尤常善用丹參，其味苦、性微寒，為血中之氣藥，可養(yǎng)血活血、寓補(bǔ)于消，乃治久病入絡(luò)之良藥。《本草便讀》[13]云:“丹參，功同四物，能祛瘀生新。善療風(fēng)而散結(jié)，性平和而走血。”其常配伍麥冬，共奏活血養(yǎng)陰之功。

3.4 現(xiàn)代藥理

升麻中富含的活性物質(zhì)具有抑制核苷運(yùn)轉(zhuǎn)、抗病毒、抗腫瘤、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能、抗骨質(zhì)疏松、消炎等多種作用[14]。當(dāng)歸具有保護(hù)心肌、抑制血管收縮及降壓作用，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用表現(xiàn)在中樞抑制、鎮(zhèn)痛、抗驚厥、神經(jīng)修復(fù)等多個(gè)方面。此外，當(dāng)歸多糖可增加紅系造血調(diào)控因子的分泌，促進(jìn)紅系造血[15]。鱉甲中提取的生物活性成分具有補(bǔ)血、抗腫瘤、增加骨密度、抗輻射等作用[16]。甘草具有抗氧化、抗炎癥的作用[17]，并具備皮質(zhì)激素樣作用，可延緩皮質(zhì)激素代謝率，延長(zhǎng)其作用時(shí)間及強(qiáng)度[18]。同時(shí)常配伍青蒿、積雪草、丹參，藥理證明青蒿及青蒿提取物具有免疫抑制及免疫調(diào)節(jié)作用[19]，可有效阻止腎間質(zhì)纖維化及腎小球硬化，保護(hù)腎功能并能抑制LN復(fù)發(fā)[20]。而積雪草所含的黃酮類成分具有較強(qiáng)的抗氧化功能，可增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)能力。積雪草苷合大黃素可通過抑制腎局部C3過度產(chǎn)生，達(dá)到保護(hù)腎功能、延緩病程的作用[21]。此外，丹參中所含的丹參酮具有抗凝、抗血小板聚集、抗血栓形成的功能，可促進(jìn)纖維蛋白降解，并對(duì)多種腎臟毒性物質(zhì)引起的腎功能損傷起到保護(hù)作用，同時(shí)可增加腎臟濾過率和腎血流量[22]。

4 典型病案

患者，女，33歲，2016年10月初診：腎穿刺活檢病理診斷為狼瘡性腎炎Ⅳ型，既往接受激素加環(huán)磷酰胺治療，致骨質(zhì)疏松、雙側(cè)股骨頭壞死，滿月臉明顯，期間病情反復(fù)發(fā)作。1周前因感冒而面部紅斑加重，色暗紅，周邊布滿鱗屑、疼痛，感冒自愈后紅斑未退，并伴有顏面潮紅、浮腫，持續(xù)低熱，咽喉痛，煩躁口干，關(guān)節(jié)疼痛，倦怠乏力，納眠欠佳，二便正常，舌紅苔黃，脈弦，就診時(shí)激素仍在維持使用。方以升麻鱉甲湯加減：升麻10 g，當(dāng)歸10 g，鱉甲(先煎)20 g，甘草6 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，水半夏9 g，紫草10 g，牡丹皮10 g，赤芍藥12 g，白花蛇舌草10 g，炒白術(shù)15 g，佩蘭6 g，木香5 g，蟬蛻10 g，薄荷10 g，積雪草15 g，青蒿15 g，水煎服每日1 劑。囑繼續(xù)維持原激素治療方案。14 d后復(fù)診，熱退身涼，諸癥皆減。原方加黨參10 g、麥冬15 g、丹參20 g續(xù)治14 d斑塊消退，遂自行停用激素，未發(fā)生反跳及其他不適。繼續(xù)與本方加減治療，門診隨訪病情至今未再復(fù)發(fā)。

按：本例患者病程日久，因病情活動(dòng)驟然起病，加之其曾接受激素和免疫抑制劑藥物治療，陽熱之品久服更易傷陰耗氣，故表現(xiàn)以陰虛內(nèi)熱為本，火毒熾盛為標(biāo)，其發(fā)熱、發(fā)斑、煩躁、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀皆為熱毒血瘀之象。升麻鱉甲湯蕩滌血分蘊(yùn)蓄之熱毒，頓挫病勢(shì)，與大量清熱解毒、涼血散瘀藥物配伍旨在增強(qiáng)治療作用。配伍炒白術(shù)、木香、佩蘭健脾和胃，茯苓、積雪草、薏苡仁加強(qiáng)健脾利濕解毒之功。此外，薄荷、蟬蛻疏風(fēng)清熱利咽。方中鱉甲滋陰退熱，入絡(luò)搜邪，青蒿芳香化濕，引邪外出，二藥相配有先入后出之妙。其中丹皮涼血透熱,可助青蒿透泄陰分之伏熱，諸藥協(xié)調(diào)對(duì)本病起到緩解和控制作用。

5 結(jié)語

LN病情纏綿難愈，癥狀復(fù)雜，易于反復(fù)。目前西醫(yī)治療LN主要為激素、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥和生物制劑。在及時(shí)控制病情發(fā)展、降低病死率、提高緩解率等方面取得了一定的臨床效果。但長(zhǎng)期應(yīng)用所產(chǎn)生的巨大毒副作用，及在減量和停藥過程中病情的反跳和加重現(xiàn)象，均是LN治療中較為棘手的難題。大量研究表明，中醫(yī)藥治療LN安全可靠，在鞏固療效，防治并發(fā)癥，減少激素用量，降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后等方面亦取得了良好成效。董飛俠認(rèn)為應(yīng)兼顧參考中西醫(yī)對(duì)本病的相關(guān)認(rèn)知，發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，才能更好地服務(wù)于臨床，為L(zhǎng)N的治療提供更廣泛的思路和依據(jù)。