忌口理論及其對腫瘤患者臨床指導意義探討?

暢立圣，張 潔，丁明明，劉立偉，陳文莉

(上海市寶山區中西醫結合醫院，上海 155100)

我國腫瘤發病率逐年上升。目前認為腫瘤病因中，80%以上是包括飲食因素在內的環境因素。大量研究已證實，飲食與腫瘤發病存在相關性，并在腫瘤生長整個過程中產生了多方面影響[1]。傳統觀念認為，飲食因素對于疾病的影響是緩慢而漸進的，但一系列研究顯示，飲食因素對于疾病及生物個體的影響可能并不如通常所認為的那么溫和、緩慢，而是迅速和直接的[2]，且這種不利影響可直接通過基因改變而產生[3]。同時腫瘤又屬于嚴重消耗性疾病，患者多需手術、放化療等治療，因此科學、合理的飲食護理及營養補充極為重要，不恰當的飲食不僅無法達到營養補充作用，還可能會對腫瘤治療及復發轉移帶來風險隱患。

1 中醫學忌口理論概念及沿革

忌口是根據病情需要要求患者禁食某些食物[4]。中醫學對于食物與疾病的關系很早就有認識，認為不同疾病相應存在一定飲食忌宜，這種飲食忌宜思想指導的中醫食療學成為中醫學一大特色，而“忌口”理論及思想是中醫食療學重要組成部分。“忌口”思想最早可見于《黃帝內經》，并首次系統地從理論方面談及“忌口”思想。在《靈樞·五味》中提出“五禁”觀點：“肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，腎病禁甘，肺病禁苦。”而忌口一詞首載于《傷寒雜病論》，書中“禽獸蟲魚禁忌并治第二十四”及“果實菜谷禁忌第二十五”亦為現存最早的食忌專篇[5]。《傷寒論》中如桂枝湯后注：“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酷、臭惡等物。”烏梅丸“禁生冷滑物臭食”等對后世中醫整體觀診療思維產生了深遠影響。金元時期張從正《儒門事親》闡述：“夫胃為水谷之海,不可虛怯,虛怯則百邪皆入矣。或思葷茹,雖與病相反,亦會稍食。”又載“若專以淡粥責之,則病人不悅而食減,久則病增損命,世俗誤人矣”[6]，已明確指出過度忌口的弊端。至明朝陳實功《外科正宗》中談及繭唇病因時載“過食煎炒炙煿，又兼思慮暴急，痰隨火行，留注于唇”，可見當時充分認識到唇癌與飲食習慣密切相關。同時陳實功重視飲食調補，認為飲食是人體所賴以生養的根本，必要適時而食之，提出“飲食何須戒口，冷膩硬物休食”[7]，對于忌口理論顯示出權衡客觀的認識。后世醫家對忌口理論各有發揮，中醫學的“辨證論治”“三因制宜”“治未病”等思想在忌口理論中得到體現及應用。

2 膳食忌口與腫瘤生長相關研究

2.1 臨床研究

流行病學調查研究，揭示了某些特定食物及膳食模式與腫瘤的發生發展具有相關性[8]，某些食物及膳食模式顯示出較強的致癌性，或具有潛在促進腫瘤增殖轉移的風險[9]。如腌制食品與食管癌，黃曲霉毒素和藻類毒素與肝癌，高脂肪飲食與乳腺癌、結直腸癌，咸魚與鼻咽癌等具有相關性[10]。而這種相關性在消化道腫瘤及激素相關性腫瘤中表現得尤為明顯。早在1965年，國際癌癥研究機構(IARC)已展開確定致癌物的相關研究[11]。依據流行病調查和臨床研究的數據，將致癌物分為4類5級分別為：1類(有強有力的證據證實與人類癌癥的發生有直接的關系)、2 A類(有較強的證據證實與人類癌癥的發生有關系)、2B類(證據不強，但有可能與人類癌癥的發生有關系)、3類(尚沒有明確證據證實與人類癌癥的發生有關系)、4類(對與人類癌癥的發生沒有關系)。在致癌物的分類中，很多與飲食物及膳食模式相關。如1類中，香煙中的尼古丁等多種成分、酒精、主要存在于腌制食品中的亞硝基化合物、發霉食物中的黃曲霉素等。2 A類中，生鮮紅肉、過燙飲食、油炸烘烤產生的丙烯酰胺等。我國食品藥品監督管理局依據全國腫瘤登記中心的調查數據及參考國際相關研究也公布了致癌物清單[12]。

2.2 基礎研究

一系列基礎研究也進一步對具體飲食物及膳食模式對腫瘤的影響及潛在機制進行了闡釋。顯示某些食物及膳食模式可通過對人體腸道微生物的調節[13-14]、影響激素分泌[15-17]、刺激炎癥介質[18-19]、通過影響免疫調節[20-21]、改變細胞微環境[22]、干預信號通路[23]、誘導基因突變[24-25]等方面影響腫瘤細胞的代謝增殖，進而對腫瘤患者的預后轉歸產生影響。這些現代研究也為忌口理論帶來一定啟示。

3 忌口理論對腫瘤患者臨床指導意義探討

3.1 與病、證、癥相關忌口

現代醫學中很多疾病有一定飲食禁忌，如糖尿病人禁食高糖，心血管及腎臟疾病忌高鹽高脂飲食，痛風病人禁高嘌呤飲食等。對于腫瘤患者，具體到不同的腫瘤疾病、不同的證型、癥狀中其禁忌又略有不同。如消化道腫瘤，患者因疾病本身及接受治療手段等影響，其消化功能多受到不同程度影響，多表現為食欲不振、胃納不化等。所以總體原則是忌食生冷、黏膩、辛辣、腥膻、不易消化及剌激性食物[26]。另如一些與激素密切相關的腫瘤，如乳腺癌、甲狀腺癌、前列腺癌等，應盡量減少刺激激素分泌及富含激素飲食。如中醫講發物，一項研究通過調查腫瘤患者飲食相關因素，顯示腫瘤病人食用“發物”雖多數不至于導致腫瘤的復發，卻容易出現發熱、腹瀉等食物變態反應。故提倡腫瘤患者對諸如羊肉、狗肉、煙、酒、蝦蟹等適當忌口[27]。另一項研究比較了母雞、草鴨、黃魚、羊肉4種“發物”對H22肝癌小鼠瘤體質量、免疫功能及腫瘤病理的影響。結果顯示，黃魚具有潛在促H22腫瘤細胞增殖作用(抑瘤率-26.3%)[28]。

與現代醫學傾向于依據具體“病”確定飲食禁忌相較，中醫學則更注重因“證”施“忌”。證在中醫學指在疾病發展過程中某一階段的病理概括，而證型為具有或反應相應中醫病理生理基礎的癥狀集合。中醫學在病證結合治療的基礎上，對于腫瘤治療更多強調辨證論治，疾病證候具有陰陽、虛實、寒熱、表里等不同，而藥物與食物也具有不同的偏性。當前得益于腫瘤治療手段的進步，腫瘤患者生存期逐漸提高，逐步表現為慢性病、長周期的特點。疾病周期中不同階段所表現的證型與癥狀各異。而長疾病周期下日常飲食所表現出的“藥性”作用不可低估[29]。就證型而言，如陽虛而致寒證，臨床常覺四肢冰涼、畏寒怕冷、面色蒼白、腹冷痛久瀉患者，中醫認為應少食梨、鴨肉等涼性食物，而癥狀表現為口干舌燥、小便赤短等內熱之證的患者應少食狗肉、羊肉、黃鱔、辣椒、干姜等熱性食物。

同時，腫瘤患者由于疾病的發展與接受具體治療不同會表現出不同的“癥”。如晚期腫瘤患者易出現便秘癥狀，此時應避免食用柿子。如《本草綱目》載：“其味甘而氣平，性澀而能收。[30]”現代研究也證實，其含有鞣酸等易加重便秘。而當出現腹瀉癥狀時，應避免使用菠菜、香蕉、蜂蜜等寒涼滑腸食物。晚期腫瘤病人常有出血癥狀，而荔枝、龍眼、狗肉、馬肉等多被認為屬大熱助陽之品，易致“血熱妄行”加重出血，而花椒、韭菜等辛香走竄食物也應當慎食[31]。綜上，在“忌口”問題上應綜合病、證、癥特點，靈活合理遵循飲食禁忌。

3.2 與診斷相關忌口

正確的診斷是疾病預防、治療取得良好預后的基礎，臨床資料的采集是正確診斷的前提。患者就診檢查前的不當飲食可影響某些診斷結果的準確性，故在就診前患者應盡量避免飲食對檢查的干擾。臨床檢查血脂肝腎功能等生化指標前3 d，不宜大量攝入高脂肪高蛋白食物；隱血檢查前不宜吃動物血和內臟，大量食用含鐵豐富的食物或藥物等。其他項目如凝血功能、糖化血紅蛋白、腫瘤指標及免疫化驗項目如激素、甲狀腺功能、自身抗體等，雖無需“嚴格空腹”，但因臨床絕大多數檢驗項目的正常參考范圍，均是以正常人的空腹血所測得數值，用統計學方法處理后取得，因而也應盡可能地做到空腹抽血，檢查前不宜進食過殊，以保證結果與正常參考范圍有可比性[32]。

舌診是中醫望診重點內容，同時也最能體現中醫診斷學的特色。在就診前，一些食物及藥物的攝入可使舌苔著色，如就診前食用橄欖、烏梅或長期吸煙等可使舌苔染成灰色及黑色，而飲用牛奶、豆漿、香蕉等可使舌苔變白、變厚。因此就診前應忌食此類食物，避免舌象發生改變，從而影響舌象的真實性及可靠性[33]。

3.3 與治療相關忌口

手術是腫瘤重要的治療手段。消化道及腹部較大的手術后,腸道處于低功能狀態需禁食。在手術后2～3 d后,如肛門排氣,此時可進食少量的流質飲食，5～6 d后可改為少渣半流質飲食。這段時間內,應忌油膩食物，另外如土豆、蓮米、芡實及各類豆制品等被認為妨礙脾胃運化、阻滯氣機也應當慎食。手術2周通常傷口可恢復較好,但機體抵抗力依然未完全恢復至術前,炎癥發生的潛在危險依然存在,所以應注意慎食如胡椒、辣椒、慈姑、燒酒等高炎癥指數食物。

腫瘤內科藥物治療主要表現在療效與毒性兩方面。不同藥物根據其各自藥理學特點，都具有一定使用注意及禁忌[34]。其中飲食因素在一定程度上影響某些藥物的療效及存在加重毒副作用的風險。如臨床用于治療何杰金氏病、惡性淋巴瘤、骨髓瘤的化學藥物甲基芐肼應用時，應避免進食乳酪、飲料，因其中含有較高的酪氨成分，能抑制單胺氧化酶，故而影響藥物療效的發揮，對此類食物應避免用藥期間食用[35]。又如當患者應用堿性藥達喜(鋁碳酸鎂片)、胃舒平(氫氧化鋁片)等則不宜食用酸性食品，如醋、山楂、烏梅等。化療中預防手足綜合征，可服用維生素B6，但酒類、咖啡、胡蘿卜等含硼酸較多，硼酸與體內消化液相遇，會不同程度地拮抗及影響維生素B6的吸收。

放療在中醫被視為熱毒之邪，放療后患者容易耗傷津液出現氣陰不足癥狀，如口干納少、舌紅無苔、時有惡心。這時應禁忌辛熱、香燥傷陰的藥物和食品[36]。

中醫藥在腫瘤綜合治療中也展現出多方面作用，中醫方藥應用時的飲食禁忌相較西藥更為豐富及復雜。如傳統認為服用中藥期間一般不宜喝茶，茶性清涼瀉火,尤其當腫瘤患者辨證屬虛寒性需服用溫補藥物時,或需要服鎮靜催眠、寧心安神等藥物前后,尤其不宜飲茶,更不能用茶水送服這些藥物[37]。常用中藥如人參忌萊菔子、蘿卜，鱉甲忌莧菜、麥門冬忌食鯉魚、白術忌桃子、李子等。同時值得指出的是，此類食物禁忌多指腫瘤患者在內科治療用藥期間的食藥相惡。部分食物如茶葉等已有相關研究顯示，具有潛在預防及治療腫瘤作用[38]。因而對于食藥忌口的“時”效性把握尤顯重要。

3.4 其他因素相關忌口

腫瘤患者疾病治療期間，除應考慮疾病、診斷、治療因素對患者的飲食要求外，個體化的飲食忌宜同時應兼顧體質、時節、地域。中醫所謂體質，是指人體生命過程中,在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合、相對穩定的固有特質[39]。體質與腫瘤病的發生發展具有一定相關性，而不同體質類型患者飲食也有一定忌宜。如身體肥胖、痰濕體質患者在疾病期間應少食糖類成分過高及咖啡等易聚濕生痰之物。

飲食性味應順應天時，如自然界的運動變化會直接或間接影響到人體。“夫四時陰陽者，萬物之根本也……逆之則災害生，從之則荀疾不起，是謂得道”。如孫思邈在《千金方》載：“春七十二日省酸增甘，以養脾氣。[40]”

飲食性味應因地制宜，不同地域的地理環境、氣候飲食習慣會影響該地區居民的體質狀態，在確定忌口內容時應考慮地域因素。多項研究顯示，碘鹽攝入量與甲狀腺腫瘤發病具有一定相關性[41-43]，沿海居民碘鹽攝入相對較多，而內地居民較少，因而全民食鹽加碘并不完全合理。

4 總結

當前飲食指導已成為腫瘤患者重要的醫療指導服務需求[44]。腫瘤患者忌口總體原則需遵循個體化兼顧時效性，在強調適當合理忌口的同時，切勿犯過度忌口之誤。實際臨床診療時醫師給予患者飲食忌口指導絕大多數源于古人經驗總結，或承師說，或局限于個人臨床體會。當前對于腫瘤相關飲食禁忌所進行的研究較少，限于膳食模式的個體性、成分的多樣性及所忌食物與不同腫瘤及各種診治手段的復雜性等方面的問題,膳食模式、飲食禁忌與腫瘤之間的具體關系仍不完全清楚。縱觀中醫學“忌口”理論的形成與發展，有著極悠久的歷史，其思想形成匯聚陰陽五行思想、食物性能學說、天人合一的整體觀等中醫理論。同時在一定程度上也受到盜機學說、取象比類思想、宗教禮俗、情感習俗等影響。雖然部分學說表現出一定的唯心性和局限性，但整體仍具有寶貴的臨床實踐經驗及指導價值。當前如何借助現代科研技術與方法，挖掘傳統中醫“忌口”理論中寶貴的經驗，總結其理論規律并進一步探求忌口理論內在的科學原理，從而取其精華去其糟粕，更好地指導臨床。同時緊隨現代臨床診療技術的進步，不斷豐富完善忌口理論及具體實踐，才能更加有益于中醫學術的繼承與發展，對于臨床腫瘤醫師與患者而言也具有重要的現實意義。