帶袢鋼板加錨釘技術治療肩鎖關節脫位32例臨床觀察

蔣曉偉 應 璞 王 強*

（常熟市中醫院骨傷科，江蘇 常熟 215500）

在臨床上，肩鎖關節脫位是一種常見病，多由交通傷或患者摔倒導致，以肩關節活動受限、功能障礙為主，占肩關節損傷脫位的12%左右[1]。Rockwood分型法是目前流行的肩鎖關節脫位分類方法[2]，一般認為Rockwood III型及以上的患者有手術指征，建議行手術治療。我們通過帶袢鋼板加錨釘技術對喙鎖韌帶進行重建，恢復肩鎖關節解剖結構及彈性穩定性，使患者可以早期功能鍛煉，早日恢復肩關節功能。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧分析2014年1月至2017年5月在常熟市中醫院就診32例患者，男性23例，女性9例，年齡25～82歲，平均年齡53.2歲。其中左側14例，右側18例。外傷原因包括：摔傷9例，交通傷11例，運動5例，其他7例。患者均滿足肩鎖關節脫位（Rockwood Ⅲ型）診斷標準，無手術禁忌證，術后均保留15個月的回訪資料，且手術過程均規范化操作。

1.2 手術過程：患者臂叢麻醉實施成功后取仰臥位，適當墊高左肩，常規消毒、鋪巾。在鎖骨遠端繞喙突作8 cm弧形切口，切開淺深筋膜，暴露鎖骨遠端、喙突，暴露肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和斜方肌止點，探查關節盤，如果關節盤破裂則清理關節盤。下壓鎖骨使之復位，自肩峰向鎖骨固定克氏針1枚。帶袢鋼板預置多烯康縫線1股。在導向器指引下在鎖骨前1/3處向喙突鉆孔，以導引鋼絲導引帶袢鋼板的袢通過2個孔，拔除克氏針，下壓鎖骨，取紐扣鋼板通過袢的回折部分，兩側孔以多烯康線固定以重建喙鎖韌帶，檢查牢固。在鎖骨中遠1/4交界處另鉆孔，帶袢多烯康線穿過后打結固定以重建斜方韌帶。于鎖骨遠端打入帶線錨釘1枚，并于肩峰處用細克氏針鉆孔，引入錨釘縫線，修補肩鎖關節關節囊，打結固定肩鎖關節。沖洗、止血后，逐層縫合切口。見圖1。

圖1 手術示意圖

1.3 術后處理：患者術后頸腕帶懸吊保護，在疼痛范圍內進行肩關節的功能訓練，術后3個月內禁止提拉重物等增加肩部負荷的動作。

1.4 隨訪及評估方法：在患者術前、術后3個月術后15個月時分別予以VAS疼痛評分、Constant-Murley評分與ASES評分，記錄相關數值。

1.5 統計學方法：應用SPSS 20.0軟件，以均數±標準差（±s）計量，應用配對t檢驗進行分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床結果：32例患者平均住院時間為（8.2±1.9）d；手術時間為（57.0±31.3）min；所有病例切口均I期愈合；未有術后感染。32例患者均獲得了至少15個月的隨訪，肩部外形正常，無異常隆起。

2.2 疼痛與功能評分：患者術后3個月及術后15個月的VAS疼痛評分、Constant-Murley評分與ASES評分相較術前均獲得了大幅度的提高。術后3個月時，VAS評分由術前的（6±2.3）分降為（2±0.8）分（P=0.011），術后15個月時則為（0±0.4）分（P=0.024）；Constant-Murley評分由術前的（48±13）分提高至（74±7）分（P=0.016），術后15個月時為（91±3）分（P=0.031）。ASES評分由術前的（44±14）分提高至（71±5）分（P=0.027），術后15個月時為（93±4）分（P=0.033）。上述結果提示手術遠期效果良好。見表1、圖2。

表1 32例患者疼痛與功能評分隨訪結果（±s）

表1 32例患者疼痛與功能評分隨訪結果（±s）

*P＜0.05

評分 術前 術后3個月 術后15個月VAS評分 6±2.3 2±0.8* 0±0.4*Constant-Murley評分 48±13 74±7* 91±3*ASES評分 44±14 71±5* 93±4*

2.3 影像學結果：術后復查的X線片顯示術后肩鎖關節解剖關系正常，功能恢復良好。未出現切口感染、內固定鍛煉、肩部撞擊、肩關節不穩等并發癥。見圖3、4。

3 討 論

肩鎖關節由鎖骨遠端和肩峰以及關節內的關節盤聯合包繞在關節周圍的肩鎖韌帶構成，主要由肩鎖韌帶和喙鎖韌帶分別維持肩鎖關節矢狀位和冠狀位的穩定[3]。在受到外力時，出現韌帶的斷裂而導致失去穩定性，從而出現鎖骨遠端前后及上下移位，導致肩鎖關節脫位的出現。

圖2 患者VAS疼痛評分、Constant-Murley評分與ASES評分隨訪結果

圖3 患者術前X線片

圖4 患者術后X線片

目前治療肩鎖關節的方式有很多，主要包括以下幾種方式[4]：①克氏針固定術，此方便簡單易行，但破壞了肩鎖關節的微動需求，導致術后出現肩鎖關節的僵硬及疼痛[5]。②喙鎖韌帶的肌腱重建術，此類手術需自體肌腱或異體肌腱來完成，從解剖上重建了肩鎖關節的結構，但是常常會出現術后肌腱拉長，繼而出現肩鎖關節半脫位的情況。③鎖骨鉤鋼板技術，這是臨床常用的方法，操作簡單，鎖骨與肩峰之間留有微動空間，鋼板形狀滿足鎖骨遠端外形。但其同時也存在著術后肩關節部分功能的丟失、肩峰撞擊、肩峰周圍骨質吸收等可能[6]。④Endobutton鋼板重建術，此種手術切口較小，可以重建喙鎖韌帶，袢繩的較大的強度避免了肌腱延長、再次脫位的可能[7]。

本次研究結果表明，帶袢鋼板加錨釘技術在治療肩鎖關節脫位上可使患者較早的進行功能鍛煉并獲得滿意的療效，但在臨床中，需要進行規范的手術操作，防止內固定失效，我們的經驗是：①在打入電鉆時，需注意兩個骨道盡量在同一個位置上，必要時可使用膝關節鏡器械中的后叉保護器在導引下一次打穿鎖骨及喙突，防止置入的內植物在骨道邊緣切割；②如果要將錨釘固定在喙突上重建斜方韌帶，那么錨釘的定位點應遠離帶袢鋼板，防止引力集中而出現喙突骨折。③需修復肩鎖關節關節囊，維持矢狀位的穩定性。

總之，本組病例經過較長時間的隨訪，肩關節功能恢復良好，未出現切口感染、內固定失效、肩關節撞擊等并發癥。手術操作簡單，手術時間較少，軟組織剝離較少。因此，帶袢鋼板加錨釘技術是治療肩鎖關節脫位，恢復肩關節功能，達到早期活動的較好的選擇。