頸動脈狹窄，不可小覷的腦卒中誘因

主任醫(yī)師 李擁軍

頸動脈狹窄和缺血性腦卒中關(guān)系非常密切，腦卒中目前已成為繼心肌梗死和惡性腫瘤的第3大致死性疾病，也是致殘的主要原因。在發(fā)生缺血性腦卒中的患者中，有近1/3與顱外頸動脈病變有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在頸動脈狹窄程度超過75%的患者中，1年之內(nèi)發(fā)生腦卒中的可能性為10.5%，5年內(nèi)發(fā)生腦卒中的可能性高達(dá)30%～37%。

頸動脈狹窄是何病？

頸動脈是將血液由心臟輸送至頭、面、頸部的大血管，是大腦的主要供血血管之一，頸動脈系統(tǒng)在顱外段包括頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈。頸動脈狹窄多是由于動脈粥樣硬化導(dǎo)致的頸動脈管腔狹窄，多見于頸總動脈分叉處和頸內(nèi)動脈起始段，有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變。

大多數(shù)頸動脈狹窄患者可無明顯的臨床癥狀，其臨床表現(xiàn)主要與栓子或斑塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端功能區(qū)障礙有關(guān)，與狹窄程度無直接關(guān)系，但狹窄程度越重，血栓脫落機(jī)會越多。另外，潰瘍性斑塊同樣容易導(dǎo)致臨床癥狀。常見的臨床癥狀如下：

慢性腦缺血：可表現(xiàn)為耳鳴、眩暈、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等癥狀，單側(cè)肢體麻木、無力，語言障礙，也有患者表現(xiàn)為精神狀態(tài)異常、情緒異常等。由頸動脈狹窄引起的腦缺血可分為4種類型：①短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：指突然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能障礙，癥狀持續(xù)時間多不超過24小時，發(fā)作后不遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損。②可逆性神經(jīng)功能缺損（RIND）：類似腦卒中的神經(jīng)功能障礙較輕，多在3周內(nèi)完全恢復(fù)。③進(jìn)展性卒中：指腦卒中癥狀逐漸發(fā)展、惡化。④完全性卒中：突然出現(xiàn)卒中癥狀，快速進(jìn)展惡化，癥狀持續(xù)存在。前兩種類型為可逆性，經(jīng)積極治療后患者預(yù)后較好。因此，當(dāng)頸動脈狹窄患者一旦出現(xiàn)腦缺血癥狀時，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以避免進(jìn)展成不可逆性腦卒中。

眼部缺血癥狀：表現(xiàn)為眼前發(fā)黑、視物模糊、視力下降、偏盲、復(fù)視等。

哪些原因能造成頸動脈狹窄？

動脈粥樣硬化：這是頸動脈狹窄的最主要原因，約90%的頸動脈狹窄由動脈粥樣硬化所致。由于動脈粥樣硬化是全身性疾病，因此顱外血管病變的患者同時也面臨著其他血管事件的風(fēng)險，如缺血性心臟病、外周血管病。

多發(fā)性大動脈炎：在我國，多發(fā)性大動脈炎也是導(dǎo)致顱外段頸動脈狹窄或閉塞的常見原因，多見于青少年患者，尤其是青年女性。

其他少見原因：如肌纖維發(fā)育不良、頸動脈迂曲、動脈夾層、外傷、放射損傷等。

懷疑患頸動脈狹窄應(yīng)該做哪些檢查？

彩色多普勒超聲檢查：是診斷頸動脈狹窄首選的無創(chuàng)檢查手段，具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性，可直接測量頸動脈直徑、血流情況，了解斑塊性質(zhì)，判斷血管通暢和狹窄程度。當(dāng)患者懷疑頸動脈狹窄時通常可以先進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查來篩查。

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：同樣是一項無創(chuàng)檢查手段，除了解頸動脈顱外段情況外，對評價頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段具有直接的意義。對術(shù)前評估非常有價值，也可作為術(shù)中檢測血流變化以及評估術(shù)后血流改善情況的重要依據(jù)。

CT血管造影（CTA）：是診斷和評估頸動脈狹窄的重要無創(chuàng)輔助檢查。可以清晰地顯示狹窄程度、斑塊位置、評估斑塊是否存在潰瘍。同時可以顯示頸動脈分叉的位置，周圍的毗鄰關(guān)系。也可顯示顱內(nèi)循環(huán)和交通支代償?shù)那闆r，在一定程度上可替代數(shù)字減影血管造影。臨床上CTA主要用于明確診斷和為選擇治療策略提供參考信息。

磁共振血管造影（MRA）：同樣是診斷頸動脈狹窄的重要無創(chuàng)影像學(xué)方法之一。多用于患者對碘造影劑過敏，或者存在嚴(yán)重腎功能不全，無法使用碘造影劑時。

數(shù)字減影血管造影（DSA）：屬于有創(chuàng)檢查，是診斷頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但目前很少單純用于診斷，通常是在準(zhǔn)備行頸動脈支架植入前的確診方式，同時評估顱內(nèi)循環(huán)情況，以及術(shù)后血流恢復(fù)情況。在其他影像學(xué)檢查間存在矛盾，或診斷不明確時，仍需進(jìn)行血管造影檢查。

哪些人群需要進(jìn)行頸動脈狹窄的篩查？

合并動脈粥樣硬化的高危因素人群：包括40歲以上者、長期吸煙者、肥胖者、高血壓患者、糖尿病患者和高脂血癥患者等。

頸動脈狹窄高危人群：包括短暫性腦缺血發(fā)作患者、可逆性神經(jīng)功能缺損患者、缺血性腦卒中患者、冠心病患者、下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者、體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈雜音者。

發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄后應(yīng)該如何治療？

頸動脈狹窄的治療關(guān)鍵在于預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生，根據(jù)頸動脈狹窄程度的不同、頸動脈斑塊的大小和性質(zhì)不同、臨床表現(xiàn)和體征的不同，來制定防治方案。其治療策略包括：控制危險因素、藥物治療、手術(shù)治療和介入治療。但需要在此提醒大家的是，并不是所有發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊或狹窄的患者都需要進(jìn)行手術(shù)治療。

控制危險因素：主要包括戒煙，適量運動，控制體重，少飲酒，合理的降血壓、降血脂、降血糖等。

藥物治療：適用于所有頸動脈狹窄患者，同時也適用于手術(shù)后或支架植入后的患者；狹窄程度小于50%的癥狀性頸動脈狹窄患者；狹窄程度小于70%的無癥狀性頸動脈狹窄患者；患者情況差，不允許手術(shù)或拒絕手術(shù)。常用的藥物主要為抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和沙格雷酯等。

手術(shù)治療：從1953年Debakey成功地為一位反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)行了頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)以來，該術(shù)式走過60多年的歷史，目前已經(jīng)被多項大型臨床隨機(jī)對照研究證明是治療頸動脈狹窄安全有效的手段，可以有效地預(yù)防腦卒中的發(fā)生，目前仍被當(dāng)成衡量其他干預(yù)手段的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

其適應(yīng)證包括癥狀性頸動脈狹窄，狹窄程度超過50%，且估計圍手術(shù)期卒中或死亡率小于6%；無癥狀頸動脈狹窄，狹窄程度超過70%以上，且估計圍手術(shù)期卒中或死亡率小于3%；在老年患者中，尤其是血管條件不適合介入治療的，建議首選頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；2周之內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作或卒中患者，在沒有禁忌證的情況下，建議早期行血管重建。

介入治療：頸動脈支架植入術(shù)最早由Marks醫(yī)師于1994年報道。頸動脈支架植入術(shù)不僅和頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)一樣有效，而且屬于微創(chuàng)手術(shù)。隨著介入器材的不斷改進(jìn)和術(shù)中腦保護(hù)裝置的應(yīng)用，頸動脈支架植入術(shù)的手術(shù)安全性不斷提高，并發(fā)癥率不斷降低，一系列的大規(guī)模臨床隨機(jī)對照研究也證實了頸動脈支架植入術(shù)的非劣效性。對于一些不適宜行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)的患者，頸動脈支架植入術(shù)已經(jīng)成為首選術(shù)式。

頸動脈支架植入術(shù)適應(yīng)證與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)基本一致，但頸動脈支架植入術(shù)更適合以下情況：外科手術(shù)顯露困難的部位；頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后再狹窄患者；既往頸部手術(shù)史，放射性頸動脈狹窄；對于血管造影提示頸動脈狹窄超過60%、多普勒超聲提示超過70%的無癥狀患者，可考慮行預(yù)防性頸動脈支架植入術(shù)。