T1、T2期直腸癌淋巴結轉移相關危險因素分析及預測模型構建

楊大慶，周曉聰，李日增，夏建福，周宏

中低位直腸癌的傳統治療多以直腸癌根治術為主，手術方式多采用經腹會陰聯合切除術或直腸前切除術，部分患者需永久性結腸造口，造成巨大的心理、經濟負擔和生活質量的下降[1]。對于早期的超低位直腸癌（T1和T2期），經肛門局部切除術可以達到保肛的目的，但是局部切除最大的問題在于無法進行淋巴結清掃[2]。既往報道稱，T1和T2期直腸癌的淋巴結轉移率為8%～20%[3-5]。直腸癌淋巴結轉移是目前公認的影響預后的重要指標，直接影響直腸癌經肛局部切除術后復發轉移[6-7]。如何篩選出沒有淋巴結轉移的T1、T2期早期直腸癌進行經肛局部切除術，保留患者肛門的生理功能，提高生活質量，減輕生理、經濟負擔，同時保證長期療效，是臨床醫師關注的問題。本研究旨在探討T1、T2期直腸癌淋巴結轉移的危險因素分析，并構建預測模型。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省溫州市中心醫院1999年1月至2016年12月根治性切除并病理證實腫瘤未浸潤漿膜的250例T1、T2期直腸癌患者，均未接受術前新輔助放化療或新輔助放療。排除標準：（1）復發性腫瘤、原位癌；（2）姑息手術患者（R1或R2切除）；（3）術前曾接受過放療或化療；（4）影響淋巴結轉移判斷的疾病。直腸癌分期參考AJCC腫瘤分期手冊[8]：T1期，腫瘤浸潤黏膜下層和腸周組織；T2期，浸潤肌層；T3，穿透肌層和腸周組織；T4，穿透臟腹膜，且腫瘤直接侵襲其他器官或組織。N0期：無區域淋巴結轉移；N1期：有區域淋巴結轉移；M0期：無遠處轉移。I期：T1 ～ 2N0M0；Ⅱ期：T3 ～ 4N0M0；III期：T1～4N1～2MO。本研究已經本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 （1）直腸前切除術：按全直腸系膜切除（TME）原則行根治性手術切除，均距腸系膜下血管根部1～2cm斷扎，剔除腸系膜下血管根部脂肪淋巴結組織；（2）經腹會陰聯合切除術：腹部組醫生按上直腸前切手術，會陰組醫生切除肛門及肛周2 cm組織向上與腹部組醫生會師后，徹底止血沖洗留著骶前引流管，縫合會陰部皮膚。

1.2.2 病理學檢查 術中，腫瘤切除后采用甲醛固定，24 h內取材。手工檢出淋巴結，即通過觸摸和直視下發現淋巴結，不使用任何脂肪溶解等輔助手段。

1.3 觀察指標 （1）人口學特征：性別、年齡、身高、體質量、婚姻狀況及文化程度等；（2）疾病特征：腫瘤大小、腫瘤侵犯程度（T1：黏膜下層；T2：肌層）、分化程度、腫塊類型、癌胚抗原（CEA）及糖鏈抗原（CA199），有無糖尿病史、吸煙史。

1.4 統計方法 采用SPSS19.0進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。Cox回歸模型進行危險因素分析，建立淋巴轉移指數方程。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 T1、T2期直腸癌淋巴結轉移情況 250例T1～2期直腸癌患者中T1期51例，T2a期75例，T2b期124例。淋巴結轉移53例，占21.2%。

2.2 單因素Cox回歸分析 單因素Cox回歸分析顯示腫瘤浸潤、分化程度、腫塊類型、術前CEA和術前CA199與淋巴結轉移有關（均P＜0.05），見表1。

2.3 多元逐步 Cox回歸分析 將單因素分析結果中有統計學意義的因素納入多因素分析，采用Forward：LR法。結果顯示腫瘤分化、潰瘍型腫塊、術前CEA和CA199水平異常是T1、T2期直腸癌淋巴結轉移的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

2.4 建立淋巴轉移模型 根據多因素分析結果擬合淋巴結轉移模型：h（t，X）=h0（t）exp（0.301X1+0.244X2+0.361X3+0.378X4）（X1：分化程度；X2：腫塊類型；X3：術前CEA；X4：術前CA199）。淋巴結轉移（LM）指數方程：LM=0.301X1+0.244X2+0.361X3+0.378X4（LM越大，轉移風險越高）。

3 討論

近年來，早期超低位直腸癌經肛局部切除術的臨床應用，減輕了患者的經濟和心理負擔，避免了永久結腸造口，提高了生活質量。且與傳統外科手術相比較，早期超低位直腸癌經肛腫瘤切除術創傷破壞小，沒有腹部腸道手術如腹腔內出血、腹腔內感染、造口旁疝及造口回縮等手術并發癥，避免了部分患者二次手術的風險[8-10]。

然而直腸癌經肛局部切除其局部復發和遠處轉移仍然有20%左右[11]。影響局部手術治療失敗最主要的還是部分術前臨床診斷早期的患者（cT1～2N0）實際已出現淋巴結轉移[12]。我國直腸癌診療規范建議經肛局部切除適合cT1N0、部分cT2N0直腸癌[13]。因此臨床上很有必要建立超低位直腸癌經肛局部切除術后淋巴結轉移相關危險因素的預測模型，指導臨床診斷及治療，降低早期直腸癌經肛局部切除術后復發轉移的風險，同時或有助于拓寬直腸癌經肛切除術的適應證。

本研究250例T1、T2期直腸癌患者，其中T1期51例，T2a期75例，T2b期124例。發生淋巴結轉移患者53例，T1期轉移率為11.8%，T2期為23.6%，這與何建等[14]研究結果近似。而Chok等[15]報道T1和T2期結直腸癌淋巴轉移率較低，分別為5.6%和14.5%，結果的差異可能與樣本量的大小有關。

表1 T1、T2期直腸癌淋巴結轉移的單因素Cox回歸分析 例（%）

表2 T1、T2期直腸癌淋巴結轉移的多元逐步Cox回歸分析

直腸癌淋巴結轉移是目前公認的影響預后的重要指標，直接影響直腸癌經肛局部切除術后復發轉移[16]。本研究結果顯示腫瘤分化、潰瘍型腫塊、術前CEA和CA199水平異常是T1和T2期直腸癌淋巴結轉移的獨立危險因素。何建等[14]發現分化差、術前 CA199和潰瘍型腫塊是直腸癌淋巴結的高危因素，而與術前CEA水平無關，筆者猜測結果的差異可能與樣本量、病情嚴重程度有關。

本研究的局限性在于：（1）樣本量較小；（2）為單中心、回顧性研究，未來需要開展前瞻性、多中心研究，以明確直腸癌淋巴結轉移的危險因素，并給予干預；（3）研究病種較為單一，未來需要對結腸癌淋巴轉移進行探討。