腎移植術后BK病毒感染的診治進展

倪曉潔，陳必成

作者單位： 325000浙江省溫州，溫州醫科大學附屬第一醫院

多瘤病毒屬乳頭多瘤空泡病毒科病毒，目前已知的主要包括BK病毒（BKV）、JV病毒（JCV）和SV40病毒，均為廣泛分布于哺乳動物的裸露小DNA病毒，不具外膜，呈對稱的20面體，直徑為45 nm。病毒基因組包含三個區域，分別為：（1）早期區域：編碼大小T抗原，在病毒轉化、復制和基因表達的調節方面起作用；（2）晚期區域：編碼3種病毒衣殼蛋白V1P、V2P、V3P；（3）非編碼的調節區域。這3種多瘤病毒在基因水平上有70%～75%的同源性，彼此難區分，但無血清交叉反應。

BKV具有高傳播性、低致病性的特點。普通人群感染BKV后常無明顯的臨床癥狀，可能僅表現為發燒等癥狀，偶見兒童的一過性膀胱炎。但在免疫抑制狀態時患者發病率顯著升高，骨髓移植患者中可見出血性膀胱炎，腎移植患者尿液中BKV的感染率可高達10%～30%。病毒感染途徑目前有兩種假說：第一，通過供腎傳播，即BKV通過移植器官直接傳播給從未感染過病毒的受體；第二，潛伏于受者腎小管上皮細胞的多瘤病毒在腎移植后因免疫功能缺陷而被激活復制。

1 致病過程

移植受者因機體免疫力過度抑制，寄居在尿道上皮內的BKV大量復制而表現為病毒尿癥，可為一過性，也可持續進展引起腎小管上皮細胞損傷、脫落，產生輸尿管潰瘍導致基底膜的破壞，病毒進而進入腎實質和血液循環，發展成為病毒血癥，這個過程通常需要4～12周。病毒血癥進一步發展，可引起輸尿管狹窄和BKV腎病（BKVN），輸尿管狹窄因炎癥細胞反復浸潤致瘢痕修復，腎小管平滑肌細胞增生引起，發展至BKVN需要1～12周。BKVN可顯著降低移植腎遠期預后，是移植腎功能不全的主要原因之一，因此也是目前臨床關注的熱點。BKVN好發于移植術后12.5（1.3～45.1）個月，最早可發生于術后7 d。腎移植術后10個月有約5%的患者發生BKV感染，其中45%的患者可發展為不可逆轉的移植腎功能衰竭。接受抗排斥治療的腎移植患者中BKV感染率更高，可達10%～60%。腎移植術后5年BKVN的發生率為1%～80%，可引起1%～10%的移植腎功能不全和 30%～ 80%的移植腎失功。BKVN早期患者血肌酐可在正常水平，因此部分BKVN在程序性腎活檢中被發現，后期可出現不同程度的移植腎功能減退（常被誤診為急性排斥反應或者藥物毒性），亦可有血尿、蛋白尿、排尿困難、尿路狹窄及發熱等表現。

2 實驗室檢測方法

2.1 尿沉渣分析 其是最早期判斷BKV感染的方法，若每個高倍鏡視野中見5個以上圈套細胞即可判定為有臨床意義。尿沉渣分析簡便、經濟、快速，敏感度和特異度高，對BKVN的陽性預測值（PPV）雖較低，但陰性預測值（NPV）高，故可用于篩查和BKV感染的監測，連續監測若數值持續上升可提示病毒血癥或BKVN發生（表1）。

2.2 PCR檢測技術 其可明確病毒DNA載量，是腎臟疾病改善全球預后（KDIGO）與美國移植協會一致推薦的病毒定量檢測方法，也可作為療效評判的重要指標。病毒尿癥是病毒活性復制的首發標志，因此可作為預防和早期診斷的指標，且BKVN經過治療后病毒尿癥轉陰可晚于病毒血癥，因此尿病毒DNA可作為BKVN治療的長期隨訪監測指標。病毒血癥對BKVN的PPV明顯高于病毒尿癥，分別為30%～40%和50%～80%，因此臨床上更傾向于使用血漿BKVDNA作為BKVN高危人群的篩查（表1）。有學者認為在病毒尿癥陽性患者中進行病毒血癥篩查比兩者同時篩查更有成本效益，但易漏診少數病毒血癥陽性而病毒尿癥陰性的患者，提示病毒在循環白細胞中被激活。

盡管 PCR檢測病毒尿癥或病毒血癥的診斷價值已明確，但其方法尚未標準化。目前采用較多的是定量實時PCR、傳統PCR和終末期定量PCR。標本選擇也未統一，尿標本可選擇非沉淀尿、尿沉渣和全尿，其中尿沉渣被認為不適合用于監測病毒尿癥。血標本可選擇血漿、血清和全血，有學者認為血漿最適合用于檢測病毒血癥。PCR方法上包括DNA提取、引物設計、目標病毒、PCR條件、標本量以及標準化曲線的差異國內外各中心亦不相關，故陽性標準也各有不同。通常認為尿中BKVDNA＞1×107拷貝/ml和血漿中BKVDNA＞1×105拷貝/ml可有效預測BKVN，故國際上通常推薦其為陽性標準。結合病毒尿癥及病毒血癥的優缺點，對BKV的監測方案可推薦為：（1）病毒尿癥檢測，術后3個月內每2周，此后每月至術后6個月，后每3個月至2年針對病毒尿癥陽性患者測病毒血癥；（2）病毒血癥檢測，術后6個月內每月，后每3個月至2年。

另有研究發現，BKVN患者均顯示高水平的BKV-mir-B1-5P和BKV-mir-B1-3P，因此測定尿液中病毒microRNA較病毒DNA有更高的特異度。多個研究認為尿BKVVP1mRNAs＞6.5×105/ngRNA可作為診斷標準。BKV-mir-B1-3P可由BKV和JCV共同表達，而BKV-mir-B1-5P為BKV感染的特異性微RNA，因此對BKV感染具有較高的特異性，ROC分析亦表明bkv-mir-b1-5p/mir-16與血漿和尿BKV DNA載量檢測相比更具診斷價值（表1）。

2.3 病毒生物標記物檢測 尿Haufen是一種三維的鑄狀多瘤病毒聚合體，可在電鏡下觀察到，敏感度、特異度、對BKVN的PPV和NPV均接近100%，故被認為侵襲性腎活檢的替代物。但目前僅有一單中心報告，仍需進一步的驗證，同時電子顯微鏡的高成本和非常規性限制了其在常規的臨床實踐中的應用（表1）。

2.4 病毒基因型分型 根據BKVvp1編碼區61～83氨基酸的差異，可將BKV分成6種亞型：I（Ia、Ib1、Ib2、Ic），II，III，IV（IVa1、IVa2、IVb1、IVb2、IVc1、IVc2），V，VI。其中 I型最常見（80%），分布于世界各地；II和IV型僅見于少數腎移植、骨髓移植和惡性腫瘤患者；III型與妊娠相關；IV型則多見于東北亞和歐洲。不同基因型的BKV間的相似性為61%～70%，但有不同的組織定向，可引起截然不同的臨床癥狀和獲得不同的治療效果。Randhawa等發現BKV中Ia基因型病毒對靜脈丙種球蛋白（靜丙）針治療反應最好。

3 BKVN的病理診斷

BKVN的明確診斷仍需依靠移植腎病理。根據其特征性的組織病理學可診斷BKVN，包括腎小管上皮細胞核內病毒包涵體，腎小管上皮細胞灶性壞死，腎間質中不同程度的嗜中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞浸潤，同時可見腎間質纖維化。腎小管上皮細胞核內的病毒包涵體通常是一種無形態結構的嗜喊性或嗜酸性的玻璃球樣結構。電鏡下可見直徑40～45nm的病毒顆粒呈致密結晶樣排列。BKVN病變的早期最常見于髓質區，呈灶性分布，間質中無細胞浸潤，是可逆性病變。病變進展進而侵犯皮質，將引起尿液由受損小管漏至間質及管周毛細血管，臨床表現為血肌酐升高，最終病變彌漫分布于近端腎小管。因此目前認為病毒復制引起急性小管損傷是導致腎功能減退的重要原因，而持續的小管壞死則可引起腎實質瘢痕形成、間質纖維化、小管萎縮直至進展為慢性腎功能不全的不可逆階段。根據移植腎病理組織學的不同程度改變判斷 BKVN的長期預后，見表2。

但BKVN早期組織病理學改變可不明顯，既往常將這種病理變化與急性排斥反應混淆，實際上急性排斥反應也可以和 BKVN同時存在，特別是在BKVN治療后，而且以哪種病變為主很難鑒別，加大了診斷和治療的難度。目前公認對移植腎組織SV40T抗原的免疫組化染色陽性是診斷BKVAN快捷方便的“金標準”。

表1 BKV主要實驗室檢測方法

4 治療

腎移植術后的BKV感染治療的首要原則為減少免疫抑制劑用量，KDIGO認為當血漿病毒載量超過10 000拷貝/ml時需減量免疫抑制，有效率可達50%～90%，但仍有33%的患者發展成BKVN，同時伴有8%～12%的患者發生移植物功能丟失。但減量免疫抑制治療腎移植術后BKV感染的后果可能使急性或慢性排斥反應的發生率增高及新發DSA的形成。

4.1 免疫抑制劑調整 長期大劑量使用免疫抑制包括他克莫司聯合酶酚酸酯的應用和術后3個月內激素總用量被認為是BKVN的危險因素，因此減量免疫抑制方案推薦先減量CNI 25%～50%，之后代謝類藥物減量50%，進一步停用代謝類藥物，同時減量激素。環孢素替換他克莫司亦有報道有效。

BKV可誘導宿主細胞內傳導信號和DNA復制，激活蛋白翻譯通路，包括哺乳動物的雷帕霉素（mTOR）通路。Liacini等證實BKV可誘導30-磷酸肌醇依賴激酶-1（PDK-1）、AKT（又稱蛋白激酶 b）和70-kDa核糖體蛋白S6激酶（P70s6）的磷酸化，這些都是mTOR途徑的下游靶點。體外試驗證實mTOR抑制劑西羅莫司可以以劑量依賴性的方式抑制p70s6激酶磷酸化，降低BKV介導宿主細胞周期啟動的蛋白即T抗原的表達。多個單中心回顧性研究發現mTOR抑制劑聯合小劑量環孢素較單純減量免疫抑制劑或同時合并使用西多福韋和/或靜丙能更快下降血漿BKV病毒載量和更好的移植腎功能，同時不增加急性排斥反應的發生。

4.2 抗病毒藥物 目前尚無針對BKV的特異性抗病毒藥物，研究較多的是西多福韋。西多福韋屬胞嘧啶核苷酸類，是廣譜抗皰疹病毒藥物，被FDA批準用于侵襲性CMV病。體外實驗已證實西多福韋對多瘤病毒復制的抑制作用；臨床試驗發現小劑量西多福韋治療BKVN獲得良好效果，可以延長移植物存活時間。但西多福韋的腎毒性和骨髓抑制限制了它在腎移植患者中的應用，且已有的成功案例多為病例報告，尚無隨機對照試驗，給藥方案亦相差很大，因此對于西多福韋的合適劑量及安全性有待進一步大規模臨床研究。布里西多福韋是目前正在進行第三階段臨床試驗的西多福韋口服前藥，是一種脂類無環核苷磷酸酯，在細胞內可轉化為二磷酸西多福韋，據報道其腎毒性發生率低于西多福韋，病例報告描述了其治療腎移植和干細胞移植患者中BKVN的成功結果；然而其確定療效及安全性亦需臨床試驗加以證實。

表2 BKVN病理分級與預后的關系

4.3 來氟米特 來氟米特有抗病毒和免疫抑制雙重作用，可以抑制病毒DNA復制，體內試驗證實其可以抗BKV、CMV及單純皰疹病毒。免疫抑制方面同屬抗增殖類藥物，因此常用于替換代謝類藥物。來氟米特的活性代謝物（稱為terflunomide或a771726）可以被測量，可對其進行治療監測。有推薦來氟米特治療BKV病毒血癥，每天負荷劑量為60～100mg，連續3 d，維持劑量為20～60 mg，以維持活性代謝物a771726谷濃度在40～100g/ml。但其療效尚需進一步證實。且存在貧血、轉氨酶升高、皮疹、肝炎、血栓性微血管病變、溶血和骨髓抑制等副作用，孕婦禁用。

4.4 靜脈丙種球蛋白（靜丙） 靜丙針既有免疫調節作用，又有潛在抗病毒和細菌毒性的作用。靜丙治療可能對低球蛋白血癥患者特別有益，因此可促進患者被動抗BKV免疫，同時因為靜丙是免疫調節劑，有助于免疫調節，與減少免疫抑制方案合用對排斥反應的發生有一定的預防作用。因其更易使用且耐受良好，基本無副作用（少見血栓和血液高凝風險），因此可以比抗病毒藥物優先使用，推薦劑量為總量 2 g/kg，2 ～ 14 d。

4.5 氟喹諾酮 體外研究表明，氟喹諾酮類抗生素在體外能抑制BKV和SV40病毒的復制，但前瞻對照研究未得出陽性結論。因此目前不推薦氟喹諾酮用于BKV的預防和治療。

4.6 其他 BKVN常合并急性排斥反應，兩者并存時，有學者推薦先予以大劑量皮質激素沖擊治療或抗淋巴細胞球蛋白（ATG）等抗排斥治療，隨后給予相應的抗病毒治。臨床觀察短暫的抗排斥治療不會引起多瘤病毒的大量復制，病毒血癥也未出現明顯升高。

總之，腎移植術后BKV感染較普通人群發生率高，且一旦進展至BKVN可造成不可逆的移植腎功能損傷，需要定期檢測病毒尿癥和病毒血癥，減量免疫抑制劑治療可減少BKVN發生，從而改善預后。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)