超聲造影聯合剪切波彈性成像技術對腦梗死患者頸動脈斑塊穩定性的臨床價值研究

閆景彬

頸動脈粥樣硬化斑塊脫落所致顱內動脈嚴重栓塞是誘發腦梗死的主要原因，而患者病情嚴重程度與斑塊的穩定程度之間具有高度關聯性[1-2]，故對頸動脈斑塊性質的正確把握，能夠幫助確診疾病、評估疾病變化，并且防范由頸動脈粥樣斑塊導致的腦梗死發生風險。研究發現斑塊新生血管數量與臨床表現密切相關，認為斑塊內新生血管的形成及其程度與斑塊破裂、產生臨床表現相關[3]。超聲造影技術及微泡超聲對比劑的問世使實時觀測頸動脈斑塊內的新生血管成為可能。筆者選擇2017年3月到2018年3月浙江省溫州市中西醫結合醫院腦梗死患者100例作為研究對象，旨在評估超聲造影聯合超聲剪切波彈性成像技術對斑塊穩定性的判斷價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組腦梗死患者100例，均明確存在頸動脈硬化斑塊形成，患者均接受CT或MRI檢查，與腦梗死的影像診斷標準一致，并已確定梗死發生部位。入選標準：（1）經超聲檢查頸動脈粥樣硬化斑塊為陽性；（2）未做過頸部放射治療者；（3）未接受頸動脈內膜剝脫手術治療；（4）無伴發其他重大疾病者；（5）無房顫病史者；（6）患者及家屬閱讀并簽字同意書。排除標準：（1）存在上述任意禁忌證者；（2）伴發其他重大疾病者；（3）患者存在頸動脈粥樣硬化的時限在 20年以上[4]。同時選擇同時段內患有頸部動脈硬化斑塊且不伴有腦梗死的100例患者，作為對照組。

觀察組男52例，女48例；年齡47～69歲，平均（57.2±2.2）歲。對照組男57例，女43例；年齡47～69歲，平均（56.14±2.06）歲。兩組性別、年齡差異均無統計學意義(均P＞0.05)。

1.2 方法 采用GE公司生產的型號為LogiqE9的實時四維多普勒彩色超聲診斷儀及配套系統。患者平臥并進行頸部充分暴露。自頸總動脈進行探查，進行由下向上、縱向橫向的全方位探查，研究對象以頸動脈分叉處測得的厚度最大的斑塊為優（即厚度在1.5 mm以上且局限性突出于管腔內部），首先明確大小，其次橫向掃查四周的斑塊存在情況，鎖定斑塊位置；然后在探頭平行于血管進行斑塊上下徑（長度）及厚度的測定。若斑塊具有不規則性，則與血管垂直橫向探測，測定斑塊最大厚度。對斑塊放大進行分型：軟斑塊即內部回聲與頸動脈管壁回聲相比偏低且斑塊后方無聲影；混合斑塊即內部回聲混雜，可伴有少量強回聲的鈣化，其后聲影可有可無；硬斑塊即斑塊內回聲與頸動脈管壁回聲一致或稍強，其后方聲影可有可無。經肘正中靜脈將對比劑注入，注射量為2.4ml，完成后隨即推注0.9%氯化鈉注射液5ml。此時同步開啟實時超聲造影模式，動態觀察，并分為4級。其中Ⅰ級：斑塊內無增強；Ⅱ級：斑塊內輕度增強，如1～2處點狀增強或僅局部增強；Ⅲ級：斑塊內中度增強，呈3～4處點狀或短條狀增強；Ⅳ級：斑塊明顯增強，即呈條索狀及網狀增強。同步記時，觀察斑塊增強特征，動態存儲整個造影過程，并著重觀察感興趣，測量參數，包括峰值強度比值（P）、達到峰值的時間（tP）、曲線下面積（AUC）、平均渡越時間（MTT）。完成后換用線陣探頭，頻率調節至2～10MHz。首先常規超聲檢查：找到頸動脈斑塊，進行斑塊位置、大小及回聲特征的探查，斑塊診斷標準同上。SWE檢查：轉為SWE成像模式，根據斑塊大小選擇多個感興趣區域Q-Box，盡量覆蓋整個斑塊，同時囑患者屏氣，探頭施以壓力，以保證探查范圍清晰，穩定后進行聲像圖采集。記錄每個Q-Box的同時將實時組織彈性成像檢查圖像存儲。較硬組織顯示為紅色，彈性模量值大；較軟組織顯示為藍色，彈性模量值小；顯示為綠色者彈性模量值介于二者之間。根據斑塊大小選擇多個感興趣區域，盡量覆蓋整個斑塊，每個ROI的取樣框面積為1.0mm2，測量平均彈性模量值，最小彈性模量值以及最大彈性模量值，并計算相應平均值[5]。

1.3 觀察指標 （1）兩組患者血管狹窄程度比較；（2）兩組患者超聲造影參數分析，包括P、tP、AUC、MTT；（3）兩組患者剪切波彈性成像參數分析，包括記錄每個斑塊的平均、最小、最大彈性模量值的平均值；（4）兩組患者纖維帽完整程度比較；（5）兩組患者斑塊鈣化情況比較（即楊氏模量值偏大，聲像圖為紅色）；（6）兩組患者斑塊出血情況對比；（7）觀察組患者臨床癥狀與各因素間的相關性分析[6]。

1.4 統計方法 采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗。相關因素采用Logistic回歸分析，當OR＞1為危險因素：1.2～1.5為弱關聯，1.5～3.0為中等關聯，3.0～10.0為強關聯。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組超聲造影參數比較 觀察組患者超聲造影參數分析，包括 P、tP、AUC、MTT與對照組差異均有統計學意義（均 P＜0.05），見表1。

2.2 兩組剪切波彈性成像參數比較

觀察組剪切波彈性成像參數，包括記錄斑塊的平均、最小、最大彈性模量值與對照組差異均有統計學意義（均 P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組其他檢測結果比較 觀察組血管狹窄、纖維帽完整情況、斑塊鈣化情況、斑塊出血情況與對照組差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

2.4 觀察組臨床癥狀與各因素間的相關性分析 觀察組斑塊出血、軟斑發生率均與腦卒中發生率呈正相關（均P＜0.05）。見表4。

3 討論

頸動脈粥樣硬化斑塊脫落所致顱內動脈嚴重栓塞是誘發腦梗死的主要原因，為急性腦血管疾病的發生奠定了基礎。研究表明腦梗死與斑塊內新生血管相關性較大，動脈粥樣硬化斑塊中的不穩定斑脫落風險高，一旦出血則發展成血栓[7]。而斑塊內新生血管，增大了斑塊體積，使血管壁的氧彌散能力下降，能夠增加斑塊內出血和斑塊破裂等發生可能，從而導致斑塊不穩定，使其易脫落，導致癥狀性腦血管疾病的發生。

目前彩色多普勒超聲可檢測斑塊，而高頻超聲利用其特點，能夠更加清晰地顯示內-中膜厚度和斑塊，故其被作為可靠的檢測方式。彈性成像是一種新型的超聲診斷方法，可明確頸動脈粥樣斑塊的硬度和區域。實時超聲造影技術（CEUS）及微泡超聲對比劑，利用超聲造影成像的良好的空間和時間分辨力，同時所用SonoVue的對比劑可模擬紅細胞的血流動力學特點，能夠明確血管方位，對于斑塊內細小新生血管的顯示更加靈敏，從而更好地把握斑塊內血流情況并進行斑塊的性質判斷。另有研究表明超聲對比劑通過增強斑塊內新生血管顯示不穩定斑塊，與組織學檢測斑塊內血管的密度具有一致性[8]。

表1 兩組超聲造影參數比較

表2 兩組剪切波彈性成像參數比較 kPa

表3 兩組剪切波彈性成像參數比較 例（%）

表4 觀察組臨床癥狀與各因素間的相關性分析

國內大量研究證明頸動脈粥樣硬化與腦梗死發生密不可分，一方面粥樣斑塊可引起頸動脈管腔狹窄，從而影響血供[9]；另一方面是斑塊的穩定性對腦梗死的影響[10]。彈性成像圖像聯合傳統超聲圖像進行疾病分析，能提高超聲檢出病變組織的敏感性，幫助判斷腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的穩定性；同時常規超聲基礎上聯合實時剪切波彈性成像更易檢出不穩定性斑塊，這與實時剪切波彈性成像的成像原理密不可分，實時剪切波彈性成像分值越高，斑塊不穩定性越強。而且超聲彈性成像技術能夠將判斷頸動脈斑塊的穩定性的優勢，應用于臨床預測腦梗死患者病情變化[11]。實時剪切波彈性成像在臨床診斷中的應用逐步廣泛，在乳腺、甲狀腺以及肝臟等器官中均有其應用[12-13]。但是，目前國內外，有關實時SWE用于頸動脈斑塊診斷的研究報道甚少，其對于頸動脈斑塊及狹窄的診斷價值有待研究，故筆者進行此次研究。本研究結果證實超聲造影與剪切波彈性成像技術相聯合使用無創便捷，對于頸動脈硬化斑塊穩定性的評估價值大且可靠，可幫助降低心腦血管事件的發生概率，值得臨床推廣應用。