加速康復外科對完全胃腸外營養患者康復的對比研究

何樺波

作者單位： 310001杭州，杭州師范大學附屬醫院

胃腸外科患者臨床表現呈現多樣性，其中影響最為明顯的是腹部手術應激，其不僅會對胃腸道動力學產生干擾，還會增強機體分解代謝和免疫抑制，如果術后營養補充不充足，那么康復效果就會受到嚴重影響[1-2]。而大多數患者存在胃腸功能障礙現象，正常進食受到影響，所以需要輔助其他類型的完全胃腸外營養。術后快速康復（ERAS）指的是圍術期處理理念，其不僅可以減少手術和醫療操作對患者帶來的生理和心理的不良反應，還會減少患者的負效應反映，也有臨床實踐證實[3-4]。筆者對胃腸外科患者86例實施ERAS，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集杭州師范大學附屬醫院2016年5月至2017年10月收治的胃腸外科患者86例作為觀察對象，納入標準：（1）符合胃腸外科疾病的相關診斷標準；（2）無其他類型病癥，精神狀況良好；（3）通過醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。排除標準：（1）確診為胃腸外科疾病之外的病癥；（2）精神異?；蛐睦碚系K明顯；（3）處于妊娠、哺乳期等特殊時期的女性。按照隨機數字表法分為對照組（43例）和觀察組（43例）。對照組男23例，女20例；年齡28～67歲，平均（47.5±4.6）歲；胃切除術15例，根治性結腸切除術20例，腸梗阻8例。觀察組男25例，女18例；年齡29～68歲，平均（48.2±4.5）歲；胃切除術16例，根治性結腸切除術21例，腸梗阻6例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均接受常規手術治療，對照組予以完全腸外營養。研究組在給予完全腸外營養的基礎之上再予以ERAS圍術期處理措施，具體如下：（1）在入院、手術前后進行疼痛以及營養知識的宣教；（2）監測患者體溫，定期檢查，并進行疼痛評分給予相應的處理措施，配置混和營養液（TNA液）時，護理人員必須嚴格按照無菌操作要求配置營養液，盡可能減少人員流動，以降低細菌污染的可能；將胰島素加入到營養液中時，需要控制好脂肪乳變形、不溶性顆粒產生等一系列問題，以輸液袋為依據判斷是否會對胰島素產生吸附作用，再將胰島素加入到輸液袋中進行治療。（3）與患者溝通交流，讓患者敞開心扉，放下思想負擔，主動接受治療。（4）給患者予以血糖控制、術前補充營養、圍術期進行分解凋謝調控，在手術后早期（可早至6h）經口或者鼻給予營養。

1.3 觀察指標 術前1d和術后第8天測量體質量、上臂肌圍、血漿白蛋白與轉鐵蛋白含量，觀察體質量下降幅度、上臂肌圍縮小程度、血漿白蛋白及轉鐵蛋白等指標的變化。流式細胞術檢測外周血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值及，免疫散射比濁法檢測免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平。術前1d和術后第8天采用ELISA試劑盒檢測白細胞介素-2（IL-2）和白細胞介素-6（IL-6）。

1.4 統計方法 采用SPSS22.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養指標比較 兩組術后第8天平均體質量均有所減少，觀察組體質量下降幅度小于對照組（P＜0.05）。術后第8天兩組血漿白蛋白水平、轉鐵蛋白都有所下降，對照組下降更明顯（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后 T淋巴細胞亞群比較 兩組治療前T淋巴細胞亞群無統計學意義（t≤1.42，均 P ＞ 0.05）；治療后，對照組T淋巴細胞亞群水平無明顯變化（t≤1.42，均P＞ 0.05），觀察組較治療前和對照組明顯改善（t≥1.99，均 P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平比較 兩組治療前免疫球蛋白水平差異均無統計學意義（（t≤1.54，均P＞0.05）；治療后，對照組免疫球蛋白水平均無明顯變化（（t≤1.51，均 P ＞ 0.05），而觀察組較治療前和對照組明顯改善（t≥6.33，均P＜ 0.05）。見表 3。

2.4 兩組IL-2和IL-6水平比較 兩組治療前IL-2和IL-6水平差異均無統計學意義（t=0.15、0.10，均P＞ 0.05）；治療后，兩組IL-2水平低于治療前，IL-6水平高于治療前，差異均有統計學意義（t≥2.26，均P＜0.05）。觀察組IL-2和IL-6水平改善程度均優于對照組（t=4.56、5.71，均P＜ 0.05）。見表 4。

2.5 兩組感染發生情況 對照組感染發生率高于研究組，差異有統計學意義（x2=4.91，P＜ 0.05），見表 5。

3 討論

臨床實踐發現傳統營養液輸液過程中本身就存在一定的污染問題；在不合理調配胰島素、葡萄糖用量的情況下，又會增加低血糖、高血糖等并發癥發生率[5]。在合理配置和應用輸注程序的前提下，可有效控制氣栓，并可顯著降低污染率，監測難度較小[6]。鑒于此，引入ERAS理念，該理念以“止住痛、管好吃、做好動”為核心[7]。該理念注重術前、圍術期以及術后的配合，術前補充營養、圍術期進行分解凋謝調控，在手術后早期（可早至6h）經口或者鼻給予營養。在配置TNA液時，護理人員必須嚴格按照無菌操作要求配置營養液，盡可能減少人員流動，以降低細菌污染的可能；將胰島素加入到營養液中時，需要控制好脂肪乳變形、不溶性顆粒產生等一系列問題，以輸液袋為依據判斷是否會對胰島素產生吸附作用，再將胰島素加入到輸液袋中進行治療[8]。在提高患者舒適度的基礎上，有效控制靜脈炎、血管破壞等不良反應，輸注過程中需要對血管進行適時更換；對輸液器進行合理選擇，可優先選擇精密輸液器，因為普通輸液器難以達到截流微粒的效果，并且藥液浸泡后輸液器極易出現膨脹或變形，而精密輸液器可發揮良好的微粒截留作用[9-10]。

表1 兩組術后營養指標對比

表2 兩組患者治療前后T淋巴細胞亞群對比

表3 兩組治療前后免疫球蛋白比較 g/L

表4 兩組治療前后IL-2和IL-6水平對比 pg/ml

表5 兩組感染發生情況 例（%）

本文結果顯示兩組術后患者的體質量、上臂肌圍、血漿白蛋白均減少，但對照組的術后血漿白蛋白水平下降幅度更大；這提示ERAS的實施有利于改善營養不良。本文結果還顯示研究組術后感染發生率明顯低于對照組，這提示ERAS實施療效顯著。ERAS理念除了上述對術后營養狀況具有改善作用外，還能對機體免疫功能產生正面影響。有學者研究指出ERAS在實施腸外營養中時會加入某些特殊營養物質如 -3脂肪酸，通過刺激免疫細胞，可以增強機體的免疫力。本研究顯示觀察組免疫學指標同治療前相比差異有統計學意義（P＜0.05）。Th1細胞主要是通過產生IL-2和IL-6來介導細胞免疫應答。本研究顯示治療后觀察組 IL-2水平和 IL-6水平改善程度顯著優于對照組（均P＜0.05）。此外，張麗暉等[11]研究發現，胃腸外科患者在術后免疫功能會出現下降，ERAS措施能夠有效地提高患者的血漿蛋白質水平，降低繼發性感染等并發癥。本研究結果證實接受ERAS的患者，術后免疫功能指標改善顯著。