地佐辛復合丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合喉罩麻醉下實施肝癌射頻消融術(shù)

羅潔，汪建輝，陳受琳，張娟

（1.南昌大學附屬感染病醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330000；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330000；3.江西省皮膚病醫(yī)院藥劑科，江西 南昌 330000）

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一。對于腫瘤數(shù)目小于3個且直徑小于5的原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌患者，肝癌射頻消融術(shù)是一種不用開腹切除腫瘤的有效治療手段。該手術(shù)主要通過讓癌組織在射頻電極針周圍產(chǎn)生的離子震蕩下發(fā)熱而凝固壞死，從而達到有效地治療肝腫瘤的目的[1]。雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但在手術(shù)過程中患者依然會在穿刺時、熱凝治療時和退針時有疼痛感、憋脹感、惡心、嘔吐等不適反應[2]。如果手術(shù)中患者存在躁動、深大呼吸等情況有可能使得手術(shù)醫(yī)師穿刺定位不準確，而發(fā)生損傷動脈導致大出血的嚴重后果。為保證患者術(shù)中的無痛舒適及手術(shù)操作順利的安全進行，本研究探討分析采用地佐辛復合丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合喉罩且保留患者自主呼吸的情況下進行肝癌射頻消融術(shù)的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2018年1月期間，本院肝腫瘤科收治的小肝癌行肝癌射頻消融術(shù)患者60例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，無重大心肺疾病病史及明顯的肝腎功能障礙等情況。隨機把患者分為地佐辛復合丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合喉罩組（A組）與芬太尼復合丙泊酚組（B組），每組30例，兩組患者的一般情況差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of clinical data between two groups(±s)

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of clinical data between two groups(±s)

手術(shù)時間（min）78.3±15.6 76.4±16.2組別A組B組性別比（男/女）13/17 12/18年齡（歲）51±5 50±6體質(zhì)量（kg）55.1±6.8 57.3±5.0

1.2 麻醉方法 手術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。患者入手術(shù)室后，開放靜脈通路，面罩給氧。用監(jiān)護儀監(jiān)測脈搏氧飽和度（SPO2）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。A組靜脈給予地佐辛0.1 mg/kg和丙泊酚1～2 mg/kg麻醉誘導后插入喉罩，連接麻醉機呼吸管路維持自主呼吸。用微量輸注泵輸注瑞芬太尼0.05μg/（kg·min）和丙泊酚2～6 mg/（kg·h）維持麻醉，每次進射頻電極針時都按手術(shù)醫(yī)師的要求用呼吸皮囊做脹肺操作（相當于以往局部麻醉下讓清醒的患者屏住呼吸，以免受在給予麻醉藥物后出現(xiàn)的深大呼吸干擾），以便射頻電極針順利準確地進入瘤體。B組單次靜注芬太尼1.0 μg/kg和丙泊酚1～2 mg/kg麻醉誘導后，用微量泵輸注丙泊酚2～6 mg/（kg·h）維持麻醉。手術(shù)中麻醉深度過淺時（患者HR＞100次/分，MAP＞入室時MAP的20%，流淚或肢體活動），A組將瑞芬太尼輸注速率以0.01μg/（kg·min）梯度上調(diào)，但最高不超過0.2μg/（kg·min），B組給予適量丙泊酚靜推；如出現(xiàn)HR＜50次/分鐘，則A組和B組分別靜注阿托品0.3 mg，同時A組還需要調(diào)低瑞芬太尼的輸注速率；如術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，RR減慢，低于8次/分鐘，或者SPO2進行性下降低于90%，A組經(jīng)喉罩給予輔助通氣，B組經(jīng)麻醉面罩給氧輔助通氣。A組手術(shù)結(jié)束時停用丙泊酚及瑞芬太尼，手術(shù)后2～5 min拔出喉罩，B組手術(shù)結(jié)束時停用丙泊酚。兩組均等待患者蘇醒。

1.3 手術(shù)方法 國產(chǎn)RFA-Ⅱ型射頻腫瘤消融系統(tǒng)，最大射頻輸出功率200W，凝血輸出功率150W，射頻工作頻率330 KHZ。治療溫度80℃、85℃、90℃和95℃四檔可調(diào)。在B超引導下，將電極刺入瘤體，靶溫度設(shè)定為90℃，每20 min為一次治療。

1.4 監(jiān)測 用監(jiān)護儀監(jiān)測麻醉誘導前（T0）、進電極針時（T1）、退電極針時（T2）、手術(shù)結(jié)束蘇醒時（T3）各時間點的呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SPO2）、心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。記錄術(shù)中呼吸抑制和體動的次數(shù)以及麻醉藥物的使用劑量、術(shù)后患者蘇醒時間，監(jiān)測術(shù)中患者體溫。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A、B兩組MAP都有明顯下降，B組下降更多（P＜0.05），B組丙泊酚用量多于A組。總體上A組麻醉效果優(yōu)于B組，A組患者術(shù)中可以做脹肺操作（相當于以往局部麻醉下讓清醒的患者屏住呼吸，以免受在給予麻醉藥物后出現(xiàn)的深大呼吸干擾），B組患者術(shù)中無法做脹肺操作。B組不良反應多于A組，術(shù)中體動B組（15例）多于A組（6例），呼吸抑制B組（10例）多于A組（4例）。B組患者的清醒時間（11.3±2.7）min明顯長于A組（6.0±2.8）min（P＜0.05）。兩組均未發(fā)生嚴重麻醉并發(fā)癥，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中HR、MAP、RR和SPO2的比較（±s）Table 2 Comparisons of HR,MAP,RR and SPO2at different time points between of two groups(±s)

表2 兩組患者術(shù)中HR、MAP、RR和SPO2的比較（±s）Table 2 Comparisons of HR,MAP,RR and SPO2at different time points between of two groups(±s)

監(jiān)測指標MAP（mmHg）T0T1T2T3 HR（bpm）RR（bpm）SPO2（%）組別A組B組A組B組A組B組A組B組100.6±21.5 99.6±18.9 98.8±18.3 92.1±25.3 15.7±1.7 15.8±1.2 98.1±1.7 98.3±1.7 80.2±16.3 69.1±12.2 83.2±10.1 77.7±12.3 9.9±2.5 13.8±2.7 96.5±1.8 97.1±1.6 81.8±9.9 78.3±9.5 72.1±12.5 73.7±9.8 8.3±1.8 14.1±1.5 94.5±1.7 96.8±2.4 92.7±9.8 93.2±9.8 81.8±12.7 87.5±12.6 13.6±1.7 15.1±2.2 97.1±1.8 97.0±1.7

3 討論

肝癌射頻消融手術(shù)主要通過在B超影像可視技術(shù)下將治療電極針插入瘤體，利用射頻電極針產(chǎn)生局部高溫，達到將肝癌組織凝固壞死進而殺死腫瘤細胞的目的，是臨床治療肝臟惡性腫瘤常見的治療方法[1-3]。由于手術(shù)及內(nèi)生熱的刺激，使得患者會有憋脹、疼痛等感覺，尤其是在腫瘤接近肝被膜及治療時間偏長的患者更為明顯[2]。此外，為使射頻針準確刺入瘤體，不受患者呼吸運動干擾，需患者屏氣配合[4]。為了改善治療中患者的舒適度和射頻電極針的順利準確進入瘤體，提高治療的徹底性，可采用地佐辛復合丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合喉罩麻醉。

地佐辛是阿片類藥物之一。有研究證實阿片類藥物除了有鎮(zhèn)痛作用之外，對細胞免疫和體液免疫也會產(chǎn)生抑制作用，而且阿片類藥物的用量可以影響肺癌、前列腺癌和乳腺癌患者手術(shù)后的腫瘤復發(fā)率，對心腦器官發(fā)揮保護效應。阿片類藥物是醫(yī)學疼痛治療中最為經(jīng)典的鎮(zhèn)痛藥物[5]。地佐辛比芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更持久，具有對呼吸系統(tǒng)抑制作用不明顯，拔管時不易引起嗆咳等優(yōu)點，在圍術(shù)期有著廣泛的應用[6]。地佐辛靜注2～3 min后血漿濃度達到最高峰值，鎮(zhèn)痛作用能維持3～6 min，并且呈劑量依賴性。聯(lián)合其它麻醉藥物時，麻醉和止吐作用更加明顯[7]。因此本次研究采用地佐辛復合丙泊酚與瑞芬太尼，它能夠減輕麻醉誘導時丙泊酚引起的注射痛，抑制手術(shù)穿刺痛、熱凝痛、憋脹感等疼痛反應和體動及瑞芬太尼停藥后的痛覺過敏等現(xiàn)象，同時它的呼吸抑制作用不明顯。

瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類藥物，其通過與u受體結(jié)合，靜脈注射1 min就可以達到血腦平衡濃度，且代謝不依賴于肝腎功能[8]。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強，消除半衰期3～10 min，具有麻醉術(shù)后患者蘇醒快，定向力恢復快特點[9]。臨床麻醉表明丙泊酚和瑞芬太尼在消除肝癌射頻消融術(shù)的傷害性刺激方面能發(fā)揮很好的協(xié)同作用，兩者聯(lián)合用藥可減少各自用量與不良反應，從而達到更好的麻醉效果[10-11]。

喉罩插入操作簡單、快捷，操作時無需暴露或通過聲門，置入后對咽部黏膜壓迫刺激也不大，對血流動力學影響小[12-14]。本研究采取喉罩管理呼吸道，術(shù)中應用喉罩通氣可保持呼吸道通暢，發(fā)生呼吸抑制時又可通過喉罩輔助呼吸維持患者血氧飽和度在正常范圍內(nèi)。此外，肝癌射頻消融術(shù)時使用喉罩，可以按手術(shù)醫(yī)師需求用呼吸皮囊做脹肺操作，以便射頻電極針更為準確和方便地進入瘤體[4]。

綜上所述，地佐辛復合丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合喉罩麻醉能夠很好地滿足肝癌射頻消融術(shù)的要求。患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果好，蘇醒時間短，麻醉并發(fā)癥少，但手術(shù)中需要嚴密監(jiān)護患者各生命體征指標。