伴有李琦島征現象的基底節出血使用甘露醇聯合尼莫地平內科綜合治療臨床療效觀察

施彥，郭淵博，劉旭東，賴文娟

（信豐縣人民醫院神經內科（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院對口支援），江西 信豐 341600）

李琦島征現象（Liqi island sign）是我國重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科教授李琦醫生于2017年11月在國際上以中國人名字命名的臨床腦血管疾病征象，“島征”反映了一種特殊類型的顱內血腫，其特征主要反映出血腫周圍的多灶性小出血。符合下面任何條件即可確定：①≥3個分散小血腫和血腫分離；②≥4個分散小血腫，全部或部分與主要血腫相連。分散的小血腫（恰似分離的小島）可以是圓形或橢圓形，與主要血腫分開。島征現象可用來反映血腫周圍多灶性小出血情況，能夠準確預測基底節出血血腫擴大，可被臨床用作基底節出血治療干預的標志之一[1-2]。急性基底節出血通常可用內科一般治療和外科手術方案進行治療，效果因患者病情而異。為探討甘露醇聯合尼莫地平內科綜合治療對伴有李琦島征現象的急性基底節出血的療效，本院神經科進行了以下回顧性對比分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取本院2016年4月至2017年11月收治的68例伴李琦島征現象的急性基底節出血患者為研究對象，根據治療方式分為常規組（22例）、對照組（23例）和觀察組（23例）。常規組男12例，女10例，年齡24～68歲，平均（48.6±1.2）歲，病程2～15 d，平均（7.2±0.8）d；對照組男10例，女13例，年齡22～69歲，平均（49.2±1.0）歲，病程3～14 d，平均（7.5±0.8）d；觀察組男12例，女11例，年齡23～69歲，平均（49.0±1.2），病程2～14 d，平均（7.2±0.9）d。本次研究經醫院醫務科準入，符合醫學倫理學，且所有患者自愿參與。納入標準：①臨床表現符合急性基底節出血診斷標準，且存在明確李琦島征現象；②年齡：20～70歲；③入院時意識清醒，且依從性較好。排除標準：①動脈瘤、外傷所致腦出血患者；②重要器官嚴重病變或功能異常者；③精神病患者或既往有精神病病史者；④外科手術禁忌證患者。比較3組性別、年齡、病程等資料，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方式

1.2.1 常規組治療方式 常規組采用內科保守治療，主要包括降顱壓、控制血壓、止血、吸氧、改善水電解質紊亂、營養供給和對癥治療，保持呼吸通暢，必要時可給予亞低溫治療、氣管切開等。

1.2.2 對照組治療方式 給予對照組外科手術療法，入組患者均采用微創穿刺血腫清除術或外科去骨瓣開顱血腫清除術。術前對所有患者進行顱腦CT檢查確定手術部位及手術方式。對于采用微創穿刺血腫

清除術者，選擇穿刺針（上海強生醫療器材有限公司，型號：12004799），對患者進行局部麻醉，患者難以平靜時，可給予適量安定使其鎮靜；經電鉆驅動，將穿刺針刺入血腫，拔出針芯，擰緊蓋帽后與側管連接，隨后將血腫積液緩慢抽出，期間關注顱壓變化，當血腫壓力＜15 cmH2O時，使用血腫粉碎器，并用等量生理鹽水沖洗液體直至顏色變淺，與引流袋連接實施引流。若期間無出血情況，可將2 ml生理鹽水聯合20 000 U尿激酶混合液注入血腫區，關閉引流管，4 h后開放引流，每天2次。若患者引流期間發生出血情況，可用生理鹽水混合去甲腎上腺素予以注入血腫區行局部止血，出血情況停止后可繼續注入尿激酶，期間關注患者各項生命體征。對于基底節血腫占位效應引起中線結構移位和初期腦疝患者，須采用外科去骨瓣開顱血腫清除術。其它治療措施同常規組。

1.2.3 觀察組治療方式 觀察組患者采用甘露醇聯合尼莫地平的內科綜合治療方式，主要包括以下幾個方面。

（1）基礎治療 指導患者臥床休息，營造安靜舒適的病房環境；癥狀嚴重者，需嚴密監測呼吸、體溫、血壓、脈搏等生命體征，注意觀察患者意識恢復情況；及時為患者清除呼吸道分泌物，保障患者可自由呼吸，必要時可給予吸氧，動脈血氧飽和度不能低于90%，保持肢體功能位；消化道出血者和意識障礙者需禁食1～2 d，隨后放置鼻飼胃管。

（2）控制顱內壓措施 首先將患者頭部抬高30°；其次快速靜脈點滴0.5～1.0 g/kg濃度為20%的甘露醇（江蘇四環生物制藥有限公司，批準文號：國藥準字H32024951）,靜脈滴注時間不超過40 min，q6～8 h，持續5～10 d。再次，實施高通氣，確保二氧化碳分壓約30 mmHg。

（3）血壓緊急處理 顱內壓增高時，為保持正常腦血流量，血壓升高是急性基底節出血時腦血管自動調節的結果；根據患者病情給予降壓藥物，使舒張壓降至約100 mmHg水平是合理的，最近NIH（美國國立衛生研究院，USA National Institutes of health）認為基底節出血發病3 h內的平均動脈壓控制在100～120 mmHg是相當安全的。急性基底節出血后期可采用常規降壓藥物控制血壓。

（4）血管源性腦水腫控制 基底節出血后48 h腦水腫達到高峰，維持3～5 d或更長時間后逐漸消退，腦水腫可使顱內壓（ICP，intracranial pressure）增高和導致腦疝。治療上常給予患者速尿片（天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020163），每次20～40 mg，每天2～3次；或給予20%的甘露醇進行治療，或使用血漿白蛋白予以治療。

（5）緩解腦血管痙攣，預防癲癇發作 在緩解腦血管痙攣、預防癲癇發作方面，給予口服尼莫地平片20～40 mg，每天4～6次；或給予尼莫地平針劑10 mg微泵，1.5～3 ml/h持續泵入，根據血壓調整泵速。

（6）再出血癥狀控制 出血時間不超過3 h時，可使用止血環酸（常州市陽光藥業有限公司）、6-氨基乙酸等抗纖溶藥物，也可使用立止血進行治療。

（7）營養供給和平衡水電解質紊亂 患者每天液體輸入量為尿量+500 ml，對于存在腹瀉、高熱、多汗癥狀者，需適當增加輸液量，期間注意避免低鈉血癥。

（8）并發癥治療 對于治療期間可能并發出現的感染、應激性潰瘍、下肢深靜脈血栓、低鈉血癥、中樞性高熱和腦耗鹽綜合征予以對癥治療。其中感染可合理使用抗生素，咳痰困難時需實施吸痰或氣管切開，尿潴留可留置尿管并沖洗膀胱；甲氰咪胍、雷尼替丁、洛賽克等藥物可用來治療應激性潰瘍，上消化道出血者可使用云南白藥、去甲腎上腺素混合冰鹽水進行治療，期間注意及時補充血容量；及時為患者翻身，指導患者進行肢體被動運動能夠有效防止下肢深靜脈血栓事件，必要時可進行低分子肝素鈣皮下注射；中樞性高熱者，首選物理方式進行降溫，若效果不明顯，可選擇多巴胺受體激動劑等藥物緩解中樞性高熱；及時補充鈉鹽可降低低鈉血癥和腦耗鹽綜合征的發生。

1.3 觀察指標 血腫體積：分別于入院時、入院24 h（或48 h）、出院時對3組患者進行頭顱CT檢查，對比3組血腫體積變化情況，要求對入選的68例病例在治療24 h（或48 h）后復查頭顱CT，觀察分析其顱內基底節區血腫較入院時有擴大或稍有擴大情況，觀察組是否出現呈顯李琦島征現象的急性基底節區出血征兆。

通過回顧性觀察分析，采用神經功能缺損表（NIHSS）[3]測定3組患者神經功能缺損并制定本次研究療效判定標準：痊愈：血腫完全消失,神經功能恢復超過90%；顯效：血腫明顯縮小，神經功能改善46%～90%；有效：血腫有所緩解，神經功能改善20%～45%；無效：血腫癥狀未改善，神經功能改善低于20%。治療總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.4 統計學方法 采用軟件SPSS 19.0統計處理文中數據，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組治療效果比較 觀察組治療總有效率91.3%，常規組為59.1%，對照組為65.2%，觀察組與對照組、常規組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組治療效果比較[n（%）]Table1Comparisonoftherapeuticeffectsbetweenthethreegroups[n(%)]

2.2 3組患者不同階段血腫體積變化情況 3組患者入院時，血腫體積差異無統計學意義；入院24 h后血腫體積均有所增長，呈李琦島征現象的基底節區血腫；出院時血腫體積差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組不同階段血腫體積比較（±s，ml)Table 2 Comparison of hematoma volumes at different stages between the three groups(±s,ml)

表2 3組不同階段血腫體積比較（±s，ml)Table 2 Comparison of hematoma volumes at different stages between the three groups(±s,ml)

注：與入院時血腫體積對比，aP＜0.05

組別常規組1對照組2觀察組3 t值1和3 P值t值2和3 P值出院時16.3±1.2a 14.9±1.5a 8.4±1.6a 18.671 0.000 14.214 0.000例數22 23 23入院時18.5±1.2 18.6±1.4 18.4±1.5 0.246 0.403 0.467 0.321入院24 h 19.2±1.3 19.6±1.5 20.2±1.6 2.295 0.013 1.312 0.098

3 討論

高血壓性基底節區出血以殼核和丘腦兩個部位出血最為常見，臨床表現以偏身感覺缺失、病灶對側偏癱和偏盲為典型癥狀，可導致患者出現意識障礙。血液性疾病和腦動脈粥樣硬化均可引發此病，嚴重影響患者身心健康和生活質量[4-5]。

李琦島征可用來反映特殊類型顱內血腫，但尚未明確島征原因，戴正澤等認為[6]，血管破裂出血導致主要血腫出現，而血腫在不斷擴大的過程中，難免會損傷周圍動脈，使得不規則的小血腫呈海島狀在周圍出現。島征概念可為臨床研究血腫擴大機制提供新思路，也能作為腦出血患者診斷治療的參考依據[7]。

甘露醇能夠促使血-腦和血腦積液滲透壓梯度增加，收縮腦血管，減少血容量，降低顱內壓，并使得血液粘度下降，腎小球動脈擴張，腎血流量增加，利于尿液排放，對腦水腫、顱內壓上升和血腫擴大具有明顯抑制作用。尼莫地平是鈣離子通道阻滯劑的一種，脂溶性強，治療神經元、腦血管疾病效果好，也被臨床用于降壓治療。該藥物在重癥顱腦損傷、蛛網膜下腔出血和偏頭痛等疾病的治療中應用較為普遍，對治療急性基底節出血的研究相對較少。本院此次研究發現，尼莫地平可經血腦屏障與腦細胞受體結合，對Ca2+內流予以調節，避免鈣超載。緩解基底節出血后腦缺血癥狀，減輕腦水腫，防止基底節血腫島征現象，保護腦細胞[8]。除此之外，尼莫地平可通過抑制Ca2+內流，預防因Ca2+內流過量導致的癲癇[9]，恢復患者缺損神經功能。

甘露醇聯合尼莫地平的內科綜合治療應符合整體治療計劃，具有科學性和規范性，根據病情不同發展階段特點給予針對性、有效性治療措施，從發病初期一直到后期都需要進行全面性、有效性綜合治療，既要對基底節出血原發病本身予以治療，也不能忽視治療過程中存在的各種并發癥；治療期間需關注患者各項生命體征，確保患者營養充足，并改善水電解質紊亂，采取安全有效的方式控制顱內壓和血壓，防止腦血管痙攣，抑制血腫擴大，對于出血情況需及時有效處理[10-12]。

本次研究中，觀察組治療效果和顱內血腫體積縮小情況顯著優于對照組和常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），結論表明采用甘露醇聯合尼莫地平內科綜合治療方案對伴有李琦島征現象的急性基底節出血具有明顯的臨床療效。

綜上所述，甘露醇聯合尼莫地平的內科綜合治療可減少或抑制基底節出血島征現象的病理和病理生理改變，從而防止基底節血腫擴大，促進血腫吸收，改善患者預后。因此可知，對于李琦島征現象的急性基底節出血患者，使用甘露醇聯合尼莫地平的內科綜合治療方案，臨床效果明顯，不遜于急診外科血腫清除術的預后，值得臨床推廣應用。