家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對(duì)腦卒中篩查高危患者干預(yù)效果觀察

高艷，劉佳，王爽

（北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100037）

腦卒中是一種急性腦血管病，通常分為腦缺血和腦出血兩大類(lèi)，近年來(lái)，腦血管病已在我國(guó)躍升為死因首位且是導(dǎo)致成人長(zhǎng)期病殘的主要原因，其高發(fā)病率、高病殘率、高死亡率也已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。腦卒中篩查與防控是我國(guó)一項(xiàng)重大的國(guó)民健康干預(yù)工程，展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為國(guó)家腦卒中篩查基地，在篩查一級(jí)、二級(jí)預(yù)防工作中有著非常重要的作用。社區(qū)全科醫(yī)生通過(guò)其家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，可更好的對(duì)腦卒中高危患者進(jìn)行健康管理，通過(guò)生活方式指導(dǎo)、健康教育、藥物干預(yù)等方式，對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性的管理。本文旨在觀察家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對(duì)展覽路街道洪茂溝社區(qū)簽約腦卒中高危患者干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年參與腦卒中篩查的高危患者90例，男37例，女53例，年齡40～89歲，平均年齡（69.55±8.55）歲，全部為本社區(qū)常住居民。

1.2 高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn) ①居民有腦卒中史或短暫性腦缺血發(fā)作史至少1項(xiàng)者被認(rèn)為是高危人群。②有吸煙、少運(yùn)動(dòng)、高血壓、糖尿病、房顫、高血脂、卒中家族史和肥胖8項(xiàng)中至少3項(xiàng)者被認(rèn)為是高危人群。

1.3 觀察指標(biāo) 比較腦卒中高危人群BMI值、腰圍、空腹血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血清同型半胱氨酸（Hcy）、頸動(dòng)脈斑塊、頸動(dòng)脈狹窄程度、內(nèi)膜增厚情況的社區(qū)干預(yù)前后的變化。

1.4 管理方法 ①由洪茂溝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生對(duì)2016年參與腦卒中篩查的高危患者90例建立健康建檔、簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議。②參照2007年北京市衛(wèi)生局出版的《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理規(guī)范》對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理,對(duì)腦卒中高危患者進(jìn)行健康教育、飲食和運(yùn)動(dòng)等方面的干預(yù)，改善不良生活習(xí)慣。③每月對(duì)腦卒中高危患者進(jìn)行健康講座一次，講座內(nèi)容圍繞健康生活方式、慢性病的健康知識(shí)進(jìn)行。④對(duì)高危患者進(jìn)行至少一季度一次的隨訪，關(guān)注患者血壓、血糖、血脂的變化，針對(duì)不同患者的健康問(wèn)題給出指導(dǎo)性意見(jiàn)。⑤從2016年國(guó)家腦卒中篩查開(kāi)始簽約管理，至2018年國(guó)家腦卒中篩查開(kāi)始時(shí)，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用“±s”表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用非參數(shù)檢驗(yàn)的2個(gè)相關(guān)樣本檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中高危人群干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 臨床干預(yù)后，腦卒中高危人群空腹血糖、膽固醇、低密度脂蛋白、血清同型半胱氨酸均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），高密度脂蛋白高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 腦卒中高危人群干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of various indexes before and after the intervention of high-risk population of stroke(±s)

表1 腦卒中高危人群干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of various indexes before and after the intervention of high-risk population of stroke(±s)

P值＞0.05＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01＜0.05觀察指標(biāo)BMI腰圍（cm）空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（mmol/L）膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）血清同型半胱氨酸（umol/L）2016年26.50±3.47 90.92±10.18 6.50±1.55 4.54±3.02 4.61±0.93 2.56±0.78 1.60±0.74 1.21±0.39 15.27±17.80 2018年26.54±3.66 90.44±9.93 6.07±1.50 5.60±1.13 4.15±1.07 1.99±0.87 1.97±2.26 1.37±0.36 12.56±9.55

2.2 腦卒中高危人群頸動(dòng)脈各項(xiàng)指標(biāo)干預(yù)前后比較 臨床干預(yù)后，頸動(dòng)脈斑塊數(shù)量變化及頸動(dòng)脈椎管狹窄變化與干預(yù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2和表3。

表2 頸動(dòng)脈斑塊數(shù)量變化比較[n（%）]Table 2 Comparison of changes in the number of carotid plaques[n(%)]

表3 頸動(dòng)脈椎管狹窄變化情況比較Table 3 Comparison of changes in cervical spinal stenosis

2.3 頸動(dòng)脈內(nèi)膜變化情況比較 臨床干預(yù)后頸動(dòng)脈內(nèi)膜由增厚變?yōu)闊o(wú)增厚者數(shù)量較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 頸動(dòng)脈內(nèi)膜變化情況比較Table 4 Comparison of carotid artery intima changes

3 討論

我國(guó)6省市腦卒中流行病學(xué)調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析結(jié)果顯示，高血壓、血脂異常、明顯超重或肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、有腦卒中家族史、吸煙、糖尿病、房顫或瓣膜性心臟病是我國(guó)腦卒中患者伴隨的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素[2]。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)、形態(tài)是引發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素之一，而不穩(wěn)定斑塊和管腔狹窄是腦卒中的高危因素[3]。血清TG、LDL-C、Lp（a）水平增高是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的危險(xiǎn)因素，腦卒中的頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率是81.7%，其中不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率為63.3%，不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生破裂是引發(fā)諸多腦血管事件的重要因素[4-5]。血清同型半胱氨酸水平的升高又與頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊和進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[6-7]。

洪茂溝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生對(duì)腦卒中高危人群總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血清同型半胱氨酸以及頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度的干預(yù)非常有效，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)BMI值、腰圍、甘油三酯、頸動(dòng)脈斑塊數(shù)量、椎管狹窄程度的干預(yù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)效果。

BMI值、腰圍反映了生活方式的干預(yù)效果，受年齡、身體狀況、生活習(xí)慣的影響，健康生活方式干預(yù)不成功。居民對(duì)藥物接受程度較好，總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血清同型半胱氨酸在干預(yù)后都有顯著成效，我站對(duì)于高脂血癥患者，予他汀類(lèi)藥物治療，而甘油三酯干預(yù)后差異不顯著，或許可以證實(shí)他汀降甘油三酯的效果不佳。頸動(dòng)脈狹窄程度也與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生后，首先會(huì)累及患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚是亞臨床性粥樣硬化病變，進(jìn)一步發(fā)展可形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊甚至管腔狹窄[8]。本研究結(jié)果表明臨床干預(yù)后或可穩(wěn)定腦卒中高危人群頸動(dòng)脈斑塊數(shù)量及狹窄程度；可減輕腦卒中高危患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度增生，增加血管通暢，減少腦卒中的發(fā)生。

本研究結(jié)果證實(shí)了對(duì)腦卒中高危人群進(jìn)行家醫(yī)簽約服務(wù)模式管理能夠顯著減少和控制危險(xiǎn)因素，從而降低發(fā)病率，在生活方式干預(yù)方面還需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。