糖尿病性視網膜病變硬性滲出與血脂異常關系的研究

李勝，李春實，紀莉莉，劉宗明

（大連市第三人民醫院眼科，遼寧 大連 116033）

近年來，糖尿病的患病率逐年上升，目前在發達國家，以美國為例，糖尿病的患病率達12.9%[1]，我國最新的資料顯示，糖尿病的患病率11.6%[1]。糖尿病性黃斑病變是糖尿病致盲的最主要的原因[2]。糖尿病相關黃斑病變在臨床上早期主要表現為硬性滲出，這主要是因為視網膜的毛細血管出現病變，脂質發生滲漏，并在視網膜內進行沉積，類脂質在視網膜內長期沉積，可能造成組織纖維化，會導致患者的視力出現永久性的障礙[3]。硬性滲出位于視網膜Henle纖維層間，由于外叢狀層為無血管區，脂質排除較困難，需要數月才能吸收，因此，硬性滲出是現在或者過去黃斑水腫的一個表現[4]。ETDRS報道低密度脂蛋白、甘油三酯和血清總膽固醇與視網膜硬性滲出相關，伴有高脂血癥的患者硬性滲出進展速度明顯加快[4]。我們回顧了2016年6月至2017年6月，在本院糖尿病眼病專診就診的患者74例，對其硬性滲出的嚴重程度分級，明確其與血脂指標異常之間的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 檢索本院糖尿病眼病專診數據庫患者，包括患者姓名、年齡、性別、糖尿病視網膜病變診斷信息、血脂指標和眼底照片等資料。自2016年6月至2017年6月，共有74例患者入選，其中，男39例，女35例，均為2型糖尿病，病程5～10年，包括眼部在內，全身至少有一處大血管或微血管并發癥。患者至少有一眼診斷為重度非增殖期，其診斷依據按照《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014）》：①4個象限均有超過20個的視網膜內出血；②2個象限有確定的靜脈串珠樣改變；③1個以上象限有明顯的視網膜內微血管異常（intraretinal microvascular abnormalities，IRMA）。以滲出較重眼為入組眼。排除患者患有腎功能不全、未控制的高血壓病等系統疾病。按照患者眼底彩色照片的情況，由兩名眼底病專業經驗豐富的醫師分別獨立對入選病例進行分組，當某一病例分組出現不同時，剔除該病例。分組標準為：A組：眼底無明顯硬性滲出。B組：眼底有少量硬性滲出（數量可數，累計面積＜1/2視盤面積）。C組：眼底有大量硬性滲出（數量不可數，累計面積≥1/2視盤面積）。3組患者組成的年齡、性別、糖尿病病程等臨床資料差異無統計學意義，3組構成情況見表1。

表1 3組患者的臨床資料Table 1 General information of three groups of patients

1.2 檢查方法 我們采用ZEISS VISUCAM PRO NM彩色眼底照相機對每位患者進行雙眼的散瞳下眼底照相。部分患者輔助以光學相干斷層掃面（OCT）和眼底血管熒光造影（FFA）的檢查。同時我們也記錄了患者的視力、眼壓等情況。

1.3 血脂觀察指標 我們的數據庫同時也記錄了當時患者的相關生化指標，比如患者的血清葡萄糖、糖化血紅蛋白（HBAlc）、血Cr和血脂（包括血清甘油三酯TC、低密度脂蛋白LDL-C、高密度脂蛋白HDL-C和總膽固醇TG等）水平。我們在本研究中，采集了患者的甘油三酯TC、低密度脂蛋白LDL-C和總膽固醇TG的指標。

1.4 統計學方法 統計學分析應用SPSS 13.0軟件包處理。計量資料以“±s”表示，組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組（無明顯硬性滲出組）血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白濃度分別為：（4.87±1.26）mmol/L、（2.65±3.70）mmol/L、（2.16±0.57）mmol/L。B 組（輕度硬性滲出組）：（5.25±1.27）mmol/L、（2.73±1.39）mmol/L、（2.38±0.87）mmol/L。C組（明顯硬性滲出組）：（6.17±1.60）mmol/L、（2.93±1.38）mmol/L、（3.04±0.90）mmol/L，見表2。

表2 3組患者的血脂情況Table 2 Blood lipid profile of three groups of patients

3 討論

糖尿病是一種全身性代謝異常性疾病，糖尿病患者往往伴有脂代謝異常，而血脂異常是糖尿病視網膜病變的危險因素之一[5]。硬性滲出常見到糖尿病視網膜病變的患者，脂蛋白從視網膜毛細血管滲漏到細胞外間質中。硬性滲出物有向視網膜中心凹移動的傾向，這些脂蛋白成分沉積在視網膜中心凹下，導致視網膜的黃斑區組織出現纖維化，會使患者眼部的中心視力受到損傷，最終導致視力嚴重受損[6]。EDTRS report22提出，全身因素中的年齡和血紅蛋白Alc和眼部因素中的視網膜病變基線嚴重程度和視網膜增厚的程度是影響血脂和現有硬性滲出嚴重程度之間關系的干擾因素。上述4個因素如果得到矯正，其它因素，比如，性別、種族、糖尿病類型、病程、吸煙和飲酒與否等并不是硬性滲出的嚴重程度的干擾因素[7]。在印度北部的一項關于糖尿病性視網膜病變硬性滲出的研究中，作者結論血清總膽固醇和低密度脂蛋白是2型糖尿病患者黃斑區硬性滲出的獨立危險因素[8]。Mohan[9]的研究顯示，膽固醇可使視網膜形成硬性滲出斑，且降血脂治療可使硬性滲出斑改善。糖尿病視網膜病變早期應用非諾貝特干預治療可顯著改善視網膜微循環障礙和減少血管內皮損傷，減輕炎癥反應，有效預防視網膜血管滲出[10]，提示降低血脂可以減輕糖尿病視網膜病變。國內有類似研究報告，對90例重度非增殖期糖尿病視網膜病變患者的黃斑水腫硬性滲出嚴重程度和血脂水平進行研究，結論為2型糖尿病患者黃斑水腫的硬性滲出程度與患者血清總膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯水平相關[11]。甘油三酯的水平在本研究中顯示未與硬性滲出成正相關性，分析其原因，甘油三酯在眾多血脂指標值中變異情況較大，患者檢測前飲食、運動等因素會使得血清甘油三酯水平出現較大波動，這種波動在脂蛋白中則相對較小。因此，甘油三酯的水平有一定的隨機性，其水平未必與眼底硬性滲出之間存在必然因果關系。不過，我們推測長時間的嚴重高甘油三酯血癥，應該會加重硬性滲出的程度。此項指標和硬滲之間的關系尚需更多病例的觀察和研究。

馬來西亞一項臨床研究報告，血清膽固醇水平與低密度脂蛋白和糖尿病視網膜病變之間存在明顯的相關性，但是與硬性滲出嚴重程度沒有明顯關系[12]。該項研究對于硬性滲出的嚴重程度分組采用的是糖尿病性黃斑水腫的嚴重程度分組，此種分組更強調水腫或滲出距離中心凹的距離以及是否累及黃斑中心凹，并不重視滲出的面積，而本研究則按照硬性滲出的累計面積來進行分組，并不重視滲出的分布，因此出現兩個研究不同的結論。

目前對于糖尿病視網膜病變的治療方法逐漸增多，包括藥物治療、激光治療、抗新生血管治療以及手術治療等。對于各個時期的糖尿病視網膜病變的治療手段不斷增多，給糖尿病患者帶來了福音。但是由于黃斑區的特殊性，針對糖尿病性黃斑病變的治療，缺少行之有效的辦法，尤其是黃斑水腫常常呈頑固性的臨床特點。嚴重的黃斑水腫和長期的脂質性物質的沉積，破壞了黃斑區視網膜的形態和功能，使視覺細胞不斷丟失，造成不可逆轉的視力喪失。因此，早期預防黃斑水腫和早期治療黃斑水腫，是防止糖尿病黃斑病變的重要方法。

糖尿病并發高脂血癥，也是冠心病等的高危因素，因此，對于合并高脂血癥的糖尿病患者，在嚴格控制血糖的同時，更有必要嚴格控制血脂水平，以避免造成嚴重的眼底并發癥。