內側柱使用螺釘支撐與否對鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效的影響

饒小華,陳洪尚

（1.江西省德興市田氏醫院骨科，江西 德興 334200；2.浙江縉云縣田氏骨科醫院，浙江 麗水 321400）

近年來，隨著高空墜落、交通事故、重物砸傷等意外事件的增多，骨折在臨床中也越來越多見。肱骨近端骨折，是臨床中常見的骨折類型[1]，可由直接暴力或間接暴力引起，可占全身骨折的5%左右，臨床中約80%的肱骨近端骨折為無移位骨折或者輕微移位骨折，約20%的肱骨近端骨折為移位骨折，大多移位骨折的患者需要進行手術治療[2]。鎖定鋼板治療目前仍然是肱骨近端骨折主要的手術方式，但是其術后經常會出現螺釘穿出關節面，內固定松動等并發癥[3]，因此，臨床應該尋求更加安全有效的手術方式來進行治療。本次研究通過對本院部分肱骨近端骨折患者通過內側柱使用螺釘支撐進行鎖定鋼板治療，來探究內側柱使用螺釘支撐與否對鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究選取了本院2017年1月至2017年12月期間接受治療的肱骨近端骨折患者60例進行研究，按照患者手術時間將其平均分為兩組，設為對照組和試驗組，各30例。病例入選標準[4]：經過本院影像科及其他相關檢查等均明確診斷為肱骨近端骨折，Neer分型均為2～4部分骨折；均在本院進行鎖定鋼板治療；患者均為不穩定骨折；均對本次研究所選用的手術方法知情同意。病例排除標準[5]：病理性骨折患者；開放性骨折患者；再次骨折患者；骨折患側還有其他部位骨折的患者；合并有神經，血管損傷的患者；患側肢體原有嚴重的慢性關節炎，骨質疏松等疾病；不愿進行手術治療的患者；隨訪資料不完整的患者。兩組患者臨床資料見表1。

表1 患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 試驗組 患者取仰臥位或者沙灘椅位，麻醉方式為全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉。從患者胸大肌三角肌間隙入路，并將胸大肌間隙和三角肌鈍性分離（分離時保護好頭靜脈），向兩側切開，切開皮膚及皮下組織，牽開肌肉，不剝離骨膜，將患者肱骨近端骨折端充分暴露，先將骨折斷端處的骨片或血腫清除[6]。以肱二頭肌長頭肌腱和結節間溝為標志，在直視下進行骨折復位并使用克氏針或者縫線將其臨時固定[7]，并在C形臂X線機透視下確認骨折是否復位成功。根據患者的骨折情況選擇長度合適的PHILOS鋼板置于患者肱骨大結節下方5 mm，結節間溝后10 mm處。先將1枚皮質骨螺釘把鋼板固定于肱骨上，再根據其定位裝置向肱骨頭內依次置入至少4枚長度合適的鎖定螺釘，在距離關節軟骨面5 mm處再向鋼板的內側柱支撐孔內置入2枚鎖定螺釘以支撐肱骨近端的內側柱。再次通過在C形臂X線機確定螺釘置入是否成功，有無穿出關節面。沖洗患者切口，放置引流管道，最后逐層閉合切口。

1.2.2 對照組 對照組患者不向鋼板的內側柱支撐孔內置入2枚鎖定螺釘以支撐肱骨近端的內側柱，其余麻醉方式以及手術方法同試驗組。

1.2.3 手術后處理 患者術后均用三角巾將患側肢體懸吊胸前位固定，手術后第2天將引流管道拔除，手術后第3天開始進行適度的患肩被動運動，做內外旋轉動作或鐘擺動作。手術3周以后解除患側肢體懸吊胸前位固定，開始進行主動的患肩功能鍛煉，同時開始進行被動的內收，內旋鍛煉；手術6周以后拍X線片觀察有無骨痂出現，待骨痂出現，骨折愈合以后進行主動的患肩關節功能鍛煉，同時加強內外旋轉，前屈內收等練習；手術3個月后開始進行力量鍛煉，同時加強患肩關節各方向的主被動練習。

1.3 觀察指標 術后對患者進行隨訪，統計兩組患者的手術時間和骨折愈合時間；在最后一次隨訪時運用Neer評分評估患者的肩關節功能，總分為100分，其中包括4個方面，疼痛評分占35分，功能評分占30分，運動范圍評分占25分，解剖復位評分占10分；根據患者的評分判定等級，＞90分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差；統計兩組患者的并發癥（螺釘穿出關節面，內固定松動等）。

1.4 統計學方法 數據全部采用SPSS 20.0統計分析，計數資料用（%）表示，運用χ2進行檢驗，計量資料采用“±s”表示，t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間以及骨折愈合時間對比 結果顯示，試驗組患者和對照組患者的手術時間和骨折愈合時間比較，差異無統計學意義，見表2。

表2 患者手術時間以及骨折愈合時間對比（±s）

表2 患者手術時間以及骨折愈合時間對比（±s）

骨折愈合時間（m）4.02±0.89 3.87±0.74組別對照組試驗組例數30 30手術時長（h）2.17±1.24 2.35±0.91

2.2 兩組患者Neer評分對比 結果顯示，試驗組患者的疼痛評分和功能評分以及Neer評分總分均明顯優于對照組，組間差異顯著，具有統計學意義；試驗組患者的運動范圍和解剖復位評分與對照組相比，差異無統計學意義，見表3。

表3 患者Neer評分對比（±s）

表3 患者Neer評分對比（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別對照組試驗組例數30 30疼痛評分29.16±2.35 33.85±2.74a功能評分24.31±1.82 27.14±1.58a運動范圍21.59±1.36 22.14±1.46a解剖復位6.79±1.25 7.83±1.57a總分81.24±8.65 89.26±5.27a

2.3 兩組患者Neer評分等級與并發癥發生率對比 結果顯示，試驗組患者Neer評分等級的優良率明顯高于對照組，并發癥發生率明顯低于對照組，組間差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 患者Neer評分等級與并發癥發生率對比[n（%）]

3 討論

肱骨近端骨折的手術治療主要是為了促使患者骨折愈合后能夠恢復功能正常，無痛的肩關節，鎖定鋼板手術治療具有手術創傷小，成角固定以及術后可早期進行功能鍛煉等優勢[8]，因此，該手術方式在臨床中被廣泛的應用和推廣。但是近年來臨床中發現，鎖定鋼板手術術后經常會出現鋼板斷裂，螺釘穿出關節面，內固定松動以及肱骨頭內翻塌陷等并發癥[9]。這些并發癥的發生大多是由于內側柱得不到有效的支撐。

在本次研究中，兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義，表明內側柱是否使用螺釘支撐對患者手術時間影響不大，說明在鎖定鋼板手術治療過程中，手術中如果在骨折塊良好復位，鋼板正確放置以后，再將螺釘置入以支撐其內側柱，也不會影響手術進程。對于肱骨近端粉碎性骨折患者以及手術前內側柱缺損嚴重的患者，若在術后沒有螺釘支撐內側柱，而是單純的將鋼板固定在肱骨外側，在肩袖持續性壓力以及上肢重力的作用下，很容易會導致螺釘穿出關節面，或導致鋼板發生斷裂[10]。運用螺釘進行支撐，可以讓肱骨頭和骨干緊密結合，以防止各種并發癥產生。只有肱骨近端骨折以及肱骨頸干角和大小結節能夠良好復位，鋼板和螺釘置于合適的位置，才能使其有效的維持復位，提高肩關節功能，從而產生較好的療效。本次研究術后試驗組患者的肩關節功能評分明顯優于對照組，這表明內側柱使用螺釘支撐更加利于患者術后肩關節功能恢復。此外，用螺釘支撐肱骨近端內側柱，不僅能夠提高和維持肱骨頭的穩定性，而且還有利于保護肱骨頭周圍的血運，維持其血流狀況，從而獲得較好的臨床效果。

本次研究結果顯示，試驗組患者和對照組患者的手術時間和骨折愈合時間比較，差異無統計學意義；試驗組患者的疼痛評分和功能評分以及Neer評分總分均明顯優于對照組（P＜0.05）；試驗組患者的運動范圍和解剖復位評分與對照組相比，差異無統計學意義；試驗組患者Neer評分等級的優良率明顯高于對照組，并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，鎖定鋼板治療肱骨近端骨折內側柱使用螺釘支撐固定效果更好，并發癥更少，更有利于患者術后肩關節功能恢復，值得臨床應用。