不同劑量A型肉毒毒素配合康復訓練治療痙攣性腦癱患兒療效評價*

李林清

（青海省婦女兒童醫院康復科，青海 西寧 810007）

小兒腦性癱瘓屬常見兒童致殘性疾病，在其出生后因各種原因致腦部未發育成熟，由非進行性腦損傷而導致的各種運動功能障礙為主的綜合征［1-2］。其臨床表現為中樞性運動障礙、姿勢及反射異常及語言障礙、智力低下等，增加了患兒家庭的負擔，其中痙攣型偏癱為常見類型，往往引發患兒肢體姿勢異常和肌肉痙攣，甚至攣縮變形，嚴重影響其生長發育。目前，臨床治療主要采用康復訓練和神經發育療法（Bobath），有一定療效，但效果欠佳［3］。目前，有學者發現A型肉毒毒素（BTX-A）對肌張力有明顯的增強作用，對患兒的肢體痙攣臨床療效良好，還可減少不良反應，但過多治療易引起中毒，量小效果較差，如果反復注射會增加其耐藥性，劑量仍需作進一步探討［4-5］。本研究中比較了不同劑量BTX-A配合康復訓練治療痙攣性腦癱患兒的運動功能和肌痙攣程度的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合我國小兒痙攣性腦癱的診斷及標準［6］；年齡 3～6歲；3個月內未使用 BTX-A 注射治療或手術治療緩解痙攣；遵醫囑，且自愿配合康復訓練；無外傷或顱內感染等嚴重疾病；無其他心、肝、腎功能不全疾病；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患兒家屬均知情且簽署知情同意書。

排除標準：相關藥物過敏史；內分泌及代謝性障礙疾病；因顱內疾病而形成運動功能障礙；嚴重傳染性疾病或存在嚴重的智力發育問題；病毒性腦炎或腦腫瘤等。

病例選擇與分組：選取我院2015年6月至2017年8月收治的痙攣性腦癱患兒84例，按使用BTX-A的劑量不同分為A組、B組和C組，各28例。各組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較（n=28）

1.2 方法

所有患兒入院后，均給予不同劑量BTX-A（蘭州生物制品研究所有限責任公司，國藥準字S10970037，規格為每支100 U）痙攣肌肉局部注射治療，A組患兒予 3 U ／kg，B 組患兒予 4 U ／kg，C 組患兒予 5 U ／kg。先行局部消毒，進針后抽吸，確保注入在血管內，每塊肌肉每次注射總量少于200 U，術中必須準備腎上腺素及氣管插管、呼吸機等，治療后密切觀察患兒的生命體征（心率、體溫及血壓等）和精神狀況，注射后6 h內禁擦洗或按摩。注射治療2 d后，由專業的康復醫師根據其具體癥狀及體征制訂針對性的康復訓練計劃：行傳統的關節活動度訓練和跟腱與內收肌牽伸訓練，運動功能訓練包括Bobath技術及強制性誘導運動治療，對患兒的患肢關節活動度及中線位訓練、痙攣肌牽伸；牽動患側保護性伸展反應，舉重訓練，發展弱勢肌群的肌力（包括手臂的承重、手指的握力和捏力訓練等），每位患兒均由一對一的醫師進行感覺訓練，每次40 min，每日1次，每周5次，12周為1個療程；配合家庭運動訓練，加強偏癱肢體的關節活動度訓練，做好痙攣肌牽伸訓練，掌握平衡及行走功能訓練等。

1.3 觀察指標及療效判定標準

隨訪1個月、3個月后，采取粗大運動功能評估量表（GMFM）［7］評定患兒的運動功能，包含臥位與翻身、爬與跪、坐位、站立運動及走、跑、跳等5個功能區，共計88個項目，每項采用4級計分。完全不能做計0分，開始能做但完成不到10%計1分，部分完成10% ～99%計2分，全部完成計3分。得分越高表示運動功能越好。采取改良痙攣程度（Ashworth）量表評價患兒的肌痙攣程度［8］，無肌張力增加表示0級，計0分；肌張力輕度增加，表示為Ⅰ級，計1分；肌張力較明顯增加，且關節活動范圍增加，但受累部分仍較容易被移動為Ⅱ級，計2分；肌張力嚴重增強，被動運動困難為Ⅳ級，計4分；均由同1名醫師對患兒的運動狀況進行評分。

療效判定［9］：GMFM評分較治療前提高不低于21%且臨床癥狀消失為治愈；GMFM評分較治療前提高1%～20%且癥狀及體征較前好轉為有效；GMFM評分較治療前無提高且癥狀及體征甚至加重為無效。以前兩者合計為總有效。詳細記錄兩組患兒不良反應，包括惡心嘔吐、感染樣癥狀及皮疹等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，不同時間點比較采用方差分析，行t檢驗；計數資料以率（% ）表示，行 χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。A組出現注射點局部炎癥、惡心嘔吐各 1 例，皮疹 2 例，發生率為 14.29% （4 ／28）；B組僅出現皮疹2例，發生率為7.14%（2／28）；C組出現注射點局部炎癥2例，皮疹、惡心嘔吐各1例，發生率為14.29%（4／28）。3組不良反應發生率比較無明顯差異（P＞0.05）。

表2 3組患兒GMFM評分情況比較（X ± s，分，n=28）

表3 3組患兒Ashworth量表評分比較（X ± s，分，n=28）

表4 3組患兒臨床療效比較［例（%），n=28］

3 討論

小兒腦性癱瘓又稱腦癱，屬于中樞神經障礙綜合征，病變部位在腦及四肢，其中痙攣屬于影響腦癱患兒運動發育遲緩、運動姿勢異常的主要因素［10-12］。目前，由于國內外尚無治療腦癱的特效方法［13-14］，臨床大多提倡綜合治療，一直采用康復訓練和Bobath療法等治療方式，取得一定療效。運動療法為最常見的一種治療方式，通過傳統的關節活動度訓練及跟腱與內收肌牽伸訓練誘導運動治療，對患兒的患肢關節活動度及中線位訓練、痙攣肌牽伸，發展弱勢肌群的肌力，從而增加組織血流量，促進恢復，但效果欠佳［15-16］。有學者研究發現，BTX-A可松弛肌肉［17-18］，并降低肌張力、改善肢體痙攣和姿勢異常，可有效治療肢體痙攣和姿勢控制異常，該藥物是肉毒梭菌繁殖過程中產生的一種毒力極強的細菌外毒素［19］，通常以神經毒和血凝素的復合體形式存在，是一種潛在的神經肌肉癱瘓劑，可抑制乙酰膽堿的釋放，導致肌肉緩性麻痹，其藥效穩定性好，并易于制備，可長期在低溫下保存，被廣泛用于肌張力障礙患者的治療［20］。采取BTX-A聯合功能訓練的患兒治療1個月后的GMFM評分顯著升高，顯著高于單獨采取功能訓練的患兒治療6個月（P＜0.05），且均較治療前升高（P ＜ 0.05）［21］。本研究中，3 組患兒治療后 GMFM 評分差異均有統計學意義（P＜0.05）；3組患兒不同時間點的GMFM評分比較均無統計學意義（P＞0.05）；治療前，3組患兒的Ashworth量表評分組間比較無明顯差異（P＞0.05），治療后各組評分均明顯低于治療前（P＜0.05），證實BTX-A注射聯合功能訓練能有效緩解腦癱患兒肢體痙攣，提高患兒粗大運動能力。但因效力及靶肌肉的大小、注射部位等多因素均會嚴重影響BTX-A 的用量，我國推薦劑量為 0.5～6 U／kg，3 U／kg未見明顯不良反應發生，且隨注射劑量的增加，配合康復訓練，隨訪觀察3個月，各組療效指標改善程度增加，患兒的痙攣肌肉得以緩解，運動功能得到改善，康復訓練時痛苦減少。本研究中，BTX-A劑量為3～5 U／kg，且臨床療效及安全性均較高。因此，在治療有效的前提下，選擇最小有效劑量進行治療，可有效避免大劑量應用產生耐藥性，并減輕患兒家庭的經濟負擔。

綜上所述，采取BTX-A配合康復訓練治療痙攣性腦癱臨床療效較好，推薦劑量為3～5 U／kg，可有效改善患兒的運動功能及肌痙攣癥狀，不良反應少，安全性均較高，值得臨床推廣。