導樂儀鎮痛與不同劑量羅哌卡因蛛網膜下腔鎮痛對產程和母嬰預后的影響對比*

高 揚，宋 陽，馮 濤

（1.河北省承德市婦幼保健院麻醉科，河北 承德 067000； 2.承德醫學院附屬醫院影像科，河北 承德 067000）

分娩疼痛所導致的緊張、孤獨、煩躁等情緒會產生恐懼感，甚至使女性不想再次生育；強烈的疼痛還可引起一系列的應激反應如血壓升高、氧耗增加等，會對母嬰預后造成影響［1］。分娩鎮痛有多種方式，其中椎管內鎮痛應用最廣泛，發展也最迅速，但部分產婦及家屬對于腰椎穿刺及麻醉藥物有所顧忌，更愿意接受神經和肌肉刺激儀進行導樂鎮痛［2］。本研究中通過對比導樂儀鎮痛與不同劑量羅哌卡因蛛網膜下腔鎮痛對產程和母嬰產后的影響，為分娩產婦選取合適鎮痛方式提供了參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：初產婦，單胎，頭位；均無硬膜外麻醉禁忌證及麻醉藥物過敏史；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，產婦及其家屬均簽署知情同意。

排除標準：嚴重腦、肝、腎功能障礙或其他重要臟器功能衰竭；急性血液系統感染或凝血功能障礙；腰椎疾病或腰椎外傷史；嚴重骨質增生和脊柱畸形。

病例選擇與分組：選取醫院2016年12月至2017年12月行分娩鎮痛的初產婦300例，按隨機數字表法分為A組和B組，各150例，再按給予羅哌卡因的劑量不同將B組分為B1組和B2組，各75例。3組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組產婦一般資料比較

1.2 方法

A組：待產婦宮口開至2～3 cm，產痛達到視覺模擬評分（VAS）6分以上，實施神經和肌肉刺激儀導樂鎮痛，采用GT-4A型導樂儀（武漢新東方醫療器械有限公司），通過D-T波刺激雙手虎口和腕部區域，以及脊柱兩側T12～L1和S1～S4位置；產婦根據耐受程度調節檔位按鈕以調整電流強度，減輕疼痛，至宮口全開停止使用。

B1組：待產婦宮口開至2～3 cm，產痛達到VAS評分6分以上，確定在L3～L4間隙，于蛛網膜下腔給予鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H20060137，規格為每支 10 mL ∶100 mg）2 μg，留置硬膜外導管固定，接鎮痛泵，配比為鹽酸羅哌卡因注射液300 mg+枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格為每支1 mL∶50 μg）50 μg+0.9% 氯化鈉注射液配置至 100 mL，開始劑量為5 mL／h，追加劑量為每次3 mL，間隔時間為20 min，至宮口開全，關閉鎮痛泵。

B2組：待產婦宮口開至2～3 cm，產痛達到VAS評分6分以上，確定在L3～L4間隙，于蛛網膜下腔給予鹽酸羅哌卡因注射液3 μg留置硬膜外導管固定，接鎮痛泵，至宮口開全，關閉鎮痛泵。

1.3 觀察指標

采用VAS評分［3］評估產婦宮縮時的疼痛，計為0～10分，0分為無疼痛感，10分為劇烈疼痛，鎮痛滿意為＜3分，基本滿意為3～5分，不滿意為＞5分。滿意率以鎮痛滿意和基本滿意計。采用新生兒（Apgar）評分［4］對胎兒出生后1 min和5 min身體狀況進行評估，共包括反射、肌張力及運動、呼吸、心率、皮膚顏色5個方面，根據程度計為0～2分，總分為10分，評分越高，表明新生兒狀況越好。采用改良Bromage運動阻滯評分［5］評估椎管內麻醉運動神經阻滯效應，0分為踝、膝、髖關節均能正?；顒?；1分為大腿不能對抗重力，但踝及膝關節能運動；2分為雙膝以上不能運動，但可運動踝關節；3分為踝、膝、髖關節均不能運動。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2至表5。A組出現1例惡心；B1組出現低血壓、惡心、焦慮各1例；B2組出現2例惡心，1例焦慮。3組產婦不良反應比較無明顯差異（P＞0.05），經對癥治療或停藥一段時間均自行緩解。

表2 3組產婦鎮痛效果比較［例（%）］

表3 3組產婦各產程時間比較（X ± s，min）

3 討論

羅哌卡因為常用分娩鎮痛麻醉藥物［6］，對母嬰無影響［7］，易于給藥，起效快，作用可信，安全；避免運動阻滯，不影響分娩過程［8］；產婦清醒，可參與分娩過程。導樂儀作用機制是通過D-T波激活機體生化反應，刺激阿片肽等自身鎮痛物質的產生，從而可阻止分娩疼痛信號傳向大腦中樞，從而達到鎮痛的作用［9］。導樂儀非藥物，不會產生藥品不良反應，安全性高，對母嬰喂養不會產生影響［10］；短時間內起鎮痛效果，可維持產婦在產程中全程清醒，配合分娩；有效縮短第1產程，持續鎮痛，有利于術后恢復［11］；減少因藥物鎮痛所引起的中樞神經抑制而導致的手術率及產程延長；操作簡單，可減少因疼痛所產生的恐懼、焦慮情緒。椎管內阻滯麻醉作用機制是通過在蛛網膜下腔注射微量鎮痛藥或麻醉藥來阻滯支配陰道和子宮的感覺神經，從而起到快速鎮痛的作用［12］。當機體蛛網膜下腔阻滯鎮痛效果消失時，通過硬膜外腔適當給予鎮痛藥或麻醉藥，可將鎮痛時間延長，使產婦維持較好的體力和心理狀況，從而可縮短產程，減少產后出血［13］。但選擇哪種鎮痛方式作為首要鎮痛方式臨床尚未統一。本研究結果顯示，B1組和B2組鎮痛滿意率均高于A組（P＜0.05），可提示藥物分娩鎮痛效果更為明顯，而導樂儀側重于將劇烈疼痛轉變為可耐受的疼痛［14］。A組和 B1組第1產程、第2產程時間均短于B2組（P＜0.05），A組與B1組間比較無差異（P＞0.05）。其可能原因為椎管內給藥可對產婦陰部及盆底肌肉組織造成一定程度的麻醉［15］，而A組與B1組第1產程、第2產程時間相比無差異，可能和相對B2組麻醉藥物劑量小相關，從而對盆底肌收縮力、肌張力及腹壁影響較?。?6］。B1組和B2組縮宮素使用率低于A組（P＜0.05），提示在蛛網膜下腔給予羅哌卡因對產婦子宮收縮干擾小。B1組和B2組Bromage評分均低于A組（P＜0.05），3組產婦新生兒Apgar評分及術后出血量比較均無差異（P＞0.05），提示在蛛網膜下腔給予羅哌卡因可減輕運動阻滯，且不會對母嬰產后造成影響。

表4 3組產婦縮宮素使用率及術后出血量比較

表5 3組產婦改良Bromage評分及新生兒Apgar評分比較（X ± s，分）

綜上所述，在產程潛伏期行椎管內分娩鎮痛，蛛網膜下腔給予2 μg羅哌卡因對產婦子宮收縮干擾小，產程影響小，運動阻滯輕，建議應用于分娩潛伏期要求鎮痛的產婦。