上海市長寧區家庭醫生探索功能社區健康管理服務的實踐與思考

江萍，鄭星，畢芳芳，吳瓊

《“健康中國2030”規劃綱要》指出，全民健康

是建設健康中國的根本目的，要立足全人群和全生命周期這兩個著力點，提供公平可及、系統連續的健康服務。上海市長寧區是國務院醫改辦“全科醫生執業方式和服務模式改革試點”的全國十個試點地區之一，在積極發揮基層醫療衛生機構的基層網底作用，突出做好居住社區老年人、兒童、孕產婦等重點人群以及高血壓、糖尿病、結核病等重點疾病健康管理服務的基礎上［1］，近年來，又努力探索為商務樓宇等非居住社區，即功能社區的職業人群提供綜合、連續、全程的健康管理服務，努力消除中青年群體在健康管理服務上的空白點。

1 實踐背景

1.1 商務樓宇的職業人群有看病就醫的現實需求 樓宇經濟的蓬勃發展，需要中青年職業人群擁有健康的體魄。但是由于缺乏運動、作息不規律、飲食不合理等不良生活習慣，職業人群常出現頸肩腰腿痛、肩周炎、胃腸疾病、高血脂、脂肪肝等健康問題［2-3］。同時，中青年群體正處于婚育期，對孕產期保健、優生優育、計劃生育技術服務、心理健康調適等方面有較高的服務需求。但是，受限于早九晚五的工作時間和就醫過程醫療機構人滿為患的就診環境，職業人群往往有健康需求卻無法及時就醫，以致于處于亞健康狀態的職業人群逐漸增多。

1.2 企事業單位對員工的健康保障有迫切需求 企事業單位在建設發展的過程中，受限于人員、場地、設備、成本等因素，有條件內設醫療機構的非常少［4-5］。部分企事業單位為在職員工購買了商業健康保險，但是險種的保障內容僅限于重大疾病，對一些亞健康狀態、基礎疾病未能覆蓋，滿足不了員工的實際健康需求。隨著企事業單位的不斷發展壯大，對在職員工的健康保障也更為關注，增加了許多個性化服務方案，迫切需要健康服務產業快速發展并進行無縫對接。

1.3 基層醫療機構發揮基層網底功能的要求 按照國家及上海市推進家庭醫生簽約服務的工作部署，基層醫療機構已逐步做實做細居住社區高血壓、糖尿病等慢性病患者及老年人、兒童、孕產婦等重點人群的健康管理服務，但是數量龐大的中青年職業群體的健康管理卻很少涉及［6-7］。這是推進以基層為重點，覆蓋全人群、全生命周期的健康中國建設的一個短板。同時，推進常住人口基本公共衛生服務的逐步均等化也需要完善職業人群的健康檔案和加強健康教育宣傳工作［8］。

1.4 政府部門優化區域投資營商環境的要求 目前，長寧區的一些商務樓宇創造的稅收已經超過了億元，成為了名副其實的“億元樓”。區委、區政府始終關注樓宇企業在長寧區的建設與發展，政府轉變身份做好“店小二”，不斷優化區域投資營商環境始終是各部門的工作重點。在商務樓宇的服務配套上融入健康管理元素，也是吸引企業留在長寧，打造國際精品城區的一個重要因素。

1.5 家庭醫生有實現職業價值的自我追求 家庭醫生在基層醫療機構的主要服務對象為老年人及高血壓、糖尿病等慢性病患者，服務群體相對單一，診療病種相對局限，對于通過規范化培訓的全科醫生，自身的職業價值并沒有得到充分實現。同時，受限于績效工資封頂的政策影響，更需要通過多平臺資源破解政策瓶頸，提高家庭醫生的薪資水平、職業認同感和工作滿意度［9］，讓家庭醫生有動力提高職業技能，為居民群眾提供更好的健康管理服務。

2 實踐方法

2.1 政府加大對基層醫療機構的政策資源支持 財政部門對基層醫療機構的投入從2013年的9 800萬增加至2018年的2億，醫保部門對基層醫療機構的醫保基金預付額度從2013年的2.6億增加至2018年的4.8億，逐年完善按簽約人頭撥付醫保經費的支付機制，不斷滿足區域內的基本醫療衛生服務需求，優化資源配置，提高服務效率。衛生健康部門加大對全科醫生、家庭醫生的培養、使用與激勵力度，2018年長寧區基層醫療機構注冊全科醫師數為273人，達到每萬名人口擁有全科醫師3.95名，且全科醫師均為本科及以上學歷水平。

2.2 依托社區黨建平臺進入樓宇提供健康服務 自2012年起，依托各街道（鎮）社區黨建服務中心的平臺資源，長寧區組織開展“六個便利服務進樓宇”活動（包括法律培訓服務、醫療健康服務、白領交友服務、文化休閑服務、民防安全服務和金融服務），組團式地把醫療健康服務送進樓宇企業，讓職業人群在工作場所享受基層醫療機構提供的便捷的健康體驗式服務。經過一段時期的服務，家庭醫生提供的測血壓、測血糖、中醫適宜技術、健康咨詢等醫療保健服務受到了職業人群的普遍歡迎。

本文價值：

通過對上海市長寧區家庭醫生探索功能社區健康管理服務的實踐與思考，發現發展功能社區健康管理服務將改變基層醫療機構家庭醫生健康管理服務的傳統模式。（1）在地域上，由基層醫療機構內部向外部延伸；（2）在對象上，由重點人群向一般人群發展；（3）在內容上，由基本公共服務向個性化、多樣化服務拓展；（4）在形式上，由基層醫療機構直接提供服務向與非公立醫療機構協同參與、多元提供轉變。這是精準對接人民群眾對美好健康生活的需要的一種改革與嘗試，促進了家庭醫生服務市場、健康服務業的發展。

2.3 健康服務激發企事業單位的健康保障需求 通過不定期的體驗式服務，引起了樓宇中企事業單位相關部門和職業人群對基層醫療機構健康服務的關注，并進一步激發其對建立常態、長效的健康保障服務的需求，填補企事業單位對員工健康保障的空缺。同時，家庭醫生也需要持續服務的動力，通過與職業人群建立相對固定、緊密的契約式服務關系，持續、穩定地提供家庭醫生健康管理服務，從而增加收入，實現自我價值。

2.4 衛生部門搭建家庭醫生多點執業服務平臺 借助“互聯網+醫療健康”的政策紅利，衛生健康部門積極培育第三方互聯網醫療服務平臺，制定家庭醫生多點執業、基層醫療機構基本公共服務標化工作量、行政助手參與提供家庭醫生服務等政策性文件，健全完善家庭醫生多點執業的工作規范與管理要求。實現基層醫療機構的家庭醫生可在第三方互聯網醫療服務平臺上加注第二執業點。家庭醫生利用自己的業余時間，通過企事業單位或政府購買服務的形式，在第三方平臺上多點執業，進入商務樓宇提供健康管理服務，并取得績效外收入，解決了家庭醫生開展職業人群健康管理持續、穩定服務的動力問題。

2.5 以需求為導向提供適宜的醫療保健服務 注重從疾病治療向疾病預防轉變，家庭醫生結合樓宇企事業單位職業人群的工作特點，利用職業人群午間1～2 h的空閑時間，提供適宜的醫療保健服務，靈活滿足職業人群在就醫時間、地點上的便捷化需求。同時，根據職業人群的健康需求，開展了減壓助眠、胃腸調理、女性健康、呼吸調理、頸肩腰腿痛治療等醫療保健服務項目；研發適合職業人群年齡特點、容易被接受的健康干預產品，如中醫敷貼、養生茶、保健香囊等；并開展健康咨詢與健康知識的宣傳普及；借助家庭醫生的轉診服務平臺，家庭醫生為有醫療需求的職業人群轉診至上級醫療機構進行專科化治療，實現優先掛號、優先就診、優先治療。

3 實踐成效

以長寧區天山路街道社區衛生服務中心開展的“白領醫小時”項目為例，截至2018年底，累計開展健康服務活動261場，服務職業人群11 768人次，并在白領集中的攜程、春秋、天山商圈等企事業單位中建立了“白領醫小時”醫療服務點。“白領醫小時”項目榮獲了2018年“上海醫改十大創新舉措”之一、上海市群眾最喜愛的社區志愿服務項目、上海市衛生計生系統第二批“醫療服務品牌”項目等榮譽稱號，這是長寧區家庭醫生探索功能社區健康管理服務工作邁出的重要一步，具有顯著的實踐成效。

3.1 滿足了職業人群的健康服務需求 健康是促進人的全面發展的必然要求，也是經濟社會發展的基礎條件。家庭醫生探索功能社區健康管理服務，把醫療保健服務送進商務樓宇，提高了職業人群的健康管理意識，逐步提升了其自我健康管理能力。

3.2 促進企事業單位加大員工的健康保障力度 通過提供健康服務，填補了企事業單位對員工健康保障的空缺，激發了企事業單位對員工健康保障的投入力度。通過優化辦公環境、購置健康服務設備以及為員工購買健康體檢服務和商業健康保險等，把員工的健康與企業的發展緊密結合。通過購買第三方醫療服務，企事業單位增建內設醫療機構，實現了有限的醫療資源共建共享。此外，企事業單位通過與商業健康保險合作，購買基層醫療機構提供的家庭醫生個性化、定制化的醫療保健服務，滿足了企事業單位和職業人群多層次、多樣化的健康服務需求，促進了健康服務產業的發展。

3.3 提高了家庭醫生健康管理的服務能力 家庭醫生的服務對象從老年人、慢性病患者，逐步拓展到了中青年職業群體，對家庭醫生的醫療服務能力提出了更高要求。家庭醫生通過學習實踐，不斷提高臨床診療能力，從而為社區居民提供更優質的醫療衛生服務。同時，基層醫療機構加強了對平臺功能的建設與管理，對提供多點執業的家庭醫生加強質量控制與考核評估，確保在滿足基本公共服務的前提下，提供多層次、多樣化的市場化服務。

3.4 實現了家庭醫生的職業價值 家庭醫生利用自己的業余時間在第三方平臺上進行多點執業，并獲得績效外收入，為推動公立醫院薪酬制度改革，建立并完善符合醫務人員職業特點的薪酬制度提供了參考案例。讓家庭醫生發揮能力所長，真正實現了多勞多得、優績優酬。

3.5 體現了“健康融入萬策”的決心 企事業單位、職業人群和基層醫療機構共同關注健康，通過家庭醫生對職業人群進行健康知識的普及、健康技能的傳授和健康體魄的管理，推進企事業單位更多地關注健康環境的打造，促進了全民健康意識的整體提升。

4 討論

家庭醫生是健康的守門人、資源的調配人、費用的把關人［10］。通過對職業人群提供健康管理服務，把基層醫療機構的服務內容進行了擴展與延伸，有助于基層醫療機構發揮好其基層網底功能，對推進分級診療制度建設具有很好的促進意義。但是，在服務過程中，還需要重點關注家庭醫生多點執業可能會出現的問題，例如分散了醫生的時間和精力、醫生工作量的增加、醫療服務質量難以保證、醫療風險責任歸屬無明確界定等［11］，需要基層醫療機構、第三方醫療服務平臺、多點執業的家庭醫生三方共同健全完善對多點執業家庭醫生資質與能力的評價制度，強化對多點執業的協議管理等［12］。衛生健康部門要加強對多點執業服務過程的監督與管理，促進健康服務的規范化與合理化。

本文鏈接：

“白領醫小時”項目，是長寧區天山路街道社區衛生服務中心在“六個便利服務進樓宇”“家庭醫生簽約服務”的政策背景下，由基層醫療機構的家庭醫生利用每周1～2 h的碎片化時間，進駐商務樓宇，定期為職業人群提供送健康、送服務的活動。自2013年8月起至今，歷經社區黨建引領入駐樓宇企業，提供免費的志愿者服務；對接服務需求，改變服務模式；搭建多點執業的服務平臺，提供個性化、多樣化服務等階段。通過這些階段的探索實踐，已初步形成包括減壓助眠、胃腸調理、女性健康、報告解讀等服務管理的“醫模塊”，包括咽喉炎調理、頸肩腰腿痛調理、艾灸養生等服務項目的“醫菜單”，包括敷貼、茶飲、香囊等安全簡便的“醫產品”等。同時，用職業人群容易接受的語言和方式，提供“駐點式”“固定式”的健康管理服務，深受職業人群的歡迎并且已形成了服務品牌。

作者貢獻：江萍、畢芳芳、鄭星進行文章的構思與設計；畢芳芳、吳瓊進行研究的實施與可行性分析；鄭星進行文獻的收集、整理、論文撰寫及修訂；江萍、鄭星負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。