國內(nèi)社區(qū)臨床量表的應(yīng)用現(xiàn)狀分析

應(yīng)美珂，李帥，任文，任菁菁

臨床量表是一種將精心設(shè)計選擇好的條目按一定格式編排形成的應(yīng)用于臨床的調(diào)查表［1］。作為臨床上常用的測量工具，臨床量表可以將患者的問題客觀量化，并與常模或其他臨床群體進(jìn)行比較，實(shí)現(xiàn)臨床評價，具有經(jīng)濟(jì)、簡便、覆蓋全面的特點(diǎn)，在基層社區(qū)醫(yī)院的同質(zhì)化醫(yī)療中發(fā)揮著重要作用。

本文旨在分析國內(nèi)社區(qū)臨床量表的研制、應(yīng)用和分類現(xiàn)狀，探討社區(qū)臨床量表存在的不足和改進(jìn)途徑，以此為社區(qū)同質(zhì)化醫(yī)療的探索提供一些參考和幫助。

1 研制現(xiàn)狀

早期國內(nèi)醫(yī)療和醫(yī)學(xué)科研水平不發(fā)達(dá)，臨床量表的研制少之又少，幾乎沒有相關(guān)的研究報道。直到20世紀(jì)90年代，臨床上才開始逐漸引進(jìn)國外量表，目前國內(nèi)社區(qū)臨床量表的研制主要包括國外量表的中文版研制和自行研制。

國外量表的中文版研制最初僅進(jìn)行直接翻譯，但隨著量表的推廣，直譯的量表已經(jīng)不能滿足國內(nèi)社區(qū)的臨床評價，于是國內(nèi)醫(yī)學(xué)工作者開始對國外量表進(jìn)行漢化和改良。國外量表的漢化過程包括征得原作者同意、采取Brislin雙人翻譯回譯［2］、對量表內(nèi)容進(jìn)行文化調(diào)適和信效度評價。所謂文化調(diào)試，指經(jīng)過專家討論修改患者難以理解的條目，如肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)（shoulder pain and disability index，SPADI）量表的引進(jìn)過程中，將要求提起10磅重物，換算計量單位后，改為提起4.5 kg重物［3］。不同于漢化量表的文化調(diào)適，改良量表根據(jù)國內(nèi)實(shí)際情況對中文版量表的維度、評估的分界值、適用領(lǐng)域等進(jìn)行研究修改，并進(jìn)行量表評價，如探討中文版蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）在輕度認(rèn)知障礙中的最佳界值［4-5］。可見，量表的改良比漢化要求更繁瑣，難度更高。

本文提示：

（1）目前在社區(qū)常見的慢性病、傳染病的疾病特異性量表以及疾病的診斷量表和自評量表仍比較少；（2）量表研制的質(zhì)量控制仍有較大提升空間；（3）可嘗試探索提升臨床量表在社區(qū)應(yīng)用價值的路徑。

近年來，隨著國內(nèi)醫(yī)學(xué)科研水平的提升，不少醫(yī)學(xué)工作者開始社區(qū)臨床量表的自行研制，如重性精神病人安全風(fēng)險評估量表的初步編制、呼吸系統(tǒng)健康狀況測評量表的編制［6］。量表的自行研制過程包括制定預(yù)調(diào)查量表，預(yù)調(diào)查并制定大樣本調(diào)查量表，大樣本調(diào)查并制定最終量表和評價量表［6］。整個操作過程更為嚴(yán)謹(jǐn)，對研制人員的要求更高，因此，自行研制的量表仍不普遍，目前國內(nèi)社區(qū)臨床量表以國外量表的漢化、改良為主。

2 應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著國家對社區(qū)醫(yī)療的重視，作為標(biāo)準(zhǔn)化測量工具的量表在社區(qū)的應(yīng)用越來越廣泛，除了調(diào)查疾病現(xiàn)狀以及影響因素，也多用于干預(yù)效果評價。

臨床量表在國內(nèi)社區(qū)的應(yīng)用以精神衛(wèi)生疾病和慢性病為主。在精神衛(wèi)生疾病的應(yīng)用中包括抑郁癥、認(rèn)知記憶障礙、精神分裂癥、睡眠障礙、癡呆、孤獨(dú)癥、毒癮等，由于很多精神衛(wèi)生疾病有其特異的量表，量表在疾病的診斷、評估、現(xiàn)狀調(diào)查和干預(yù)效果評價中發(fā)揮著很大的作用。目前精神分裂癥、抑郁癥、認(rèn)知障礙、癡呆等疾病常運(yùn)用量表進(jìn)行干預(yù)效果評價的研究中，有不同方法對同一精神衛(wèi)生疾病的干預(yù)效果評價，如內(nèi)觀法干預(yù)［7］、個案管理［8］、阿立哌唑治療［9］等對精神分裂癥的干預(yù)效果研究，也有同一方法對不同精神疾病的干預(yù)效果評價，如社區(qū)干預(yù)對老年期抑郁障礙、早期血管性癡呆的效果分析［10-11］。

與精神衛(wèi)生疾病不同，大部分慢性病有比較明確的評價指標(biāo)，如糖尿病、高血壓，使量表在這類慢性病的干預(yù)評價上應(yīng)用價值減少。但是隨著社會對患者生活質(zhì)量關(guān)注地提高以及醫(yī)療人文關(guān)懷地倡導(dǎo)，需要對糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、風(fēng)濕性疾病等慢性病進(jìn)行側(cè)面評估，如生活質(zhì)量、自我效能、自我管理等［12-14］，作為慢性病患者的現(xiàn)狀以及干預(yù)效果的側(cè)面評價。這樣的應(yīng)用也見于傳染病，如慢性乙型肝炎［15］、肺結(jié)核［16］、艾滋病［17］。此外。量表也涉及一般社區(qū)居民的健康、營養(yǎng)、生活質(zhì)量、心理以及老年人的跌倒風(fēng)險等評價，只是在社區(qū)急癥的應(yīng)用較少，目前有院前社區(qū)急救腦卒中識別評分量表的應(yīng)用［18］，更多地集中在急癥后遺癥的康復(fù)，如腦卒中后社區(qū)康復(fù)評定［19］。

3 分類現(xiàn)狀

臨床量表根據(jù)應(yīng)用目的可以分為判別量表、評價量表、預(yù)測量表和診斷量表［1］。在社區(qū)中評價量表最為多見，該量表通過評價不同時間點(diǎn)的健康狀況，分析疾病現(xiàn)狀、干預(yù)效果，或者通過與其他臨床手段進(jìn)行對比，分析量表的價值，如研究表明社區(qū)老年男性癥狀量表評分預(yù)測總睪酮異常的價值較差，但預(yù)測游離睪酮指數(shù)、睪酮分泌指數(shù)異常的價值較好［20］。診斷量表較少，多見于精神衛(wèi)生疾病，如抑郁癥的診斷。

臨床量表也可以根據(jù)評價者分為自評量表和他評量表［1］，在社區(qū)中并沒有嚴(yán)格區(qū)分。早期由專業(yè)人員評估，即經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)或公衛(wèi)人員，隨著人們文化水平提升，出現(xiàn)了醫(yī)患結(jié)合評估和患者自評，前者指的是量表包括專業(yè)人員評估和患者自評兩部分，后者包括在專業(yè)人員的宣教后患者完成自我評估和患者完全獨(dú)立評估。自評量表內(nèi)容上要求簡要易理解，如常用的臨床研究創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）的自評工具—PTSD癥狀自評量表，不需臨床醫(yī)生就可操作，可提供關(guān)于PTSD具體癥狀強(qiáng)度和頻度的確切信息［21］。而今互聯(lián)網(wǎng)的普及使量表的評估更加方便，如風(fēng)濕性疾病活動性中文版多維健康評估量表（multi-dimensional health assessment questionnaire，MDHAQ）在患者候診時完成且不需要醫(yī)生參與［22］。

4 不足與展望

隨著國內(nèi)科研實(shí)力的提升，臨床量表從直譯、漢化、改良到自行研制，形成過程愈發(fā)嚴(yán)謹(jǐn)。盡管如此，量表的研制質(zhì)量控制仍有較大提升空間，如不少量表的研究區(qū)域偏小，改良后的結(jié)果適用性不廣；而且，目前在社區(qū)常見的慢性病、傳染病的疾病特異性量表以及疾病的診斷量表和自評量表仍比較少，有待進(jìn)一步研制。由于存在同一疾病有多個評估量表的情況，如不同的癡呆類型選擇的認(rèn)知功能評估量表不同［23］，如何選擇合適的量表也需要更多的研究。在臨床評價中也需要重視其他的形式，如單句詢問與中文版老年聽力障礙篩查量表對中重度聽力損失中老年人的篩查均有較高的敏感性［24］。

臨床量表在社區(qū)的地位愈見重要，醫(yī)務(wù)人員可以通過臨床評估量表簡單快速地評價患者情況，標(biāo)準(zhǔn)量化患者病情，對于患者病情的對比記錄和疾病研究有很大的意義［25］。因此，怎樣提升臨床量表在社區(qū)的應(yīng)用價值顯然成為今后的一個大命題。目前國家倡導(dǎo)社區(qū)和綜合醫(yī)院實(shí)施醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診，在這樣的一帶一模式下，可嘗試探索提升臨床量表在社區(qū)的應(yīng)用價值的路徑。如上級醫(yī)院選擇合適的臨床量表并負(fù)責(zé)把關(guān)其質(zhì)量，將比較成熟的適宜社區(qū)的量表推廣到社區(qū)，指導(dǎo)并監(jiān)督其實(shí)施臨床量表評估，減少因社區(qū)臨床工作者對量表的系統(tǒng)認(rèn)識不足導(dǎo)致量表選擇或應(yīng)用不當(dāng)，促使社區(qū)和醫(yī)院的臨床評估同質(zhì)化，保持患者診療評估的序貫性。同時，以社區(qū)為基礎(chǔ)的大樣本數(shù)據(jù)，可以作為醫(yī)聯(lián)體科研的基本資料，在上級醫(yī)院的帶領(lǐng)下根據(jù)反饋進(jìn)一步改進(jìn)評估標(biāo)準(zhǔn)，形成基于中國大數(shù)據(jù)適宜中國人群的評估量表，進(jìn)一步促進(jìn)國內(nèi)醫(yī)療的發(fā)展，提升同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：應(yīng)美珂、任菁菁進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；任文、任菁菁進(jìn)行文章的可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；應(yīng)美珂、李帥進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集及整理；應(yīng)美珂撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂；任菁菁對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。