辨體-辨病-辨證診療模式在甲狀腺功能減退癥防治中的應用?

趙 靜，柏力萄，王丹瑋，魏 璠，鄭慧娟，陳舒雅，孫伯菊，魏軍平

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism，簡稱甲減)是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導致的全身代謝減低綜合征，并根據甲狀腺功能檢查是否伴有TT4、FT4水平的升高而分為臨床甲減(overt hypothyroidism)和亞臨床甲減(subclinical hypothyroidism，簡稱亞甲減)[1]。近年來甲減患病率逐年增加，據2010年我國十城市甲狀腺疾病患病率調查,以TSH>4.2mIU/L為診斷切點,甲減患病率高達17.8%(其中臨床甲減與亞甲減患病率分別為1.1%、16.7%)[2]。中醫藥以多樣化診療方法且可前期干預，改善患者體質，調節免疫功能，減輕癥狀，使部分患者免于甲狀腺素終身替代治療而逐漸得到重視。中醫體質學說的發展進一步豐富了中醫臨床診療體系，為甲減的中醫診治提供了新的思路。導師魏軍平教授從事中醫臨床、科研工作30余年，在中西醫結合診療甲減方面積累了豐富的經驗，創造性地將辨體、辨病、辨證相結合的三辨診療模式(簡稱三辨模式)運用于甲減的診治，臨床療效良好。現將其運用三辨模式在診治甲減的臨床經驗總結如下。

1 三辨模式

“三辨模式”即辨體、辨病、辨證相結合的臨床診療模式，是以體質、疾病、證候三者之間相互關系為前提,以“體病相關”“體質可調”理論為依據,以辨體論治為核心的臨床診療體系。辨體-辨病-辨證的診療思想蘊藏于幾千年來中醫學基礎理論的誕生與發展過程中，并作為獨立的中醫診療模式由王琦教授明確提出，現代醫家將其進一步拓展運用于慢性心肺疾病、婦科疾病、精神心理疾病等多個領域。一般其應用的基本思路首先是辨病，把握疾病的主要病機，制定主方并配合專藥，同時進行辨證及辨體，結合患者證候特點及體質特征進行藥味加減;其次待病情緩解后，逐漸轉向以辨體為主，結合辨證、辨病，鞏固療效，調養將息[3]。甲減起病隱匿，早期多無畏寒、乏力、嗜睡、記憶力減退、體質量增加、便秘等典型癥狀，常為體檢或偶然發現，或疾病發展至后期上述癥狀逐漸凸顯而為患者及醫生所重視，臨床診斷依賴甲狀腺功能檢查。甲減的中醫論治往往根據其臨床癥狀進行相應分型，對早期甲減癥狀不典型者可能存在無證可辨的情況，而三辨模式從疾病與人體兩個不同方面著手，將辨體質的概念融入辨病、辨證論治之中，可在一定程度上彌補辨病、辨證論治的不足，指導臨床診療。

2 三辨模式在甲狀腺功能減退癥診斷中應用

2.1 辨病

即辨疾病，是對全過程的病例特點與規律的辨識,具體包括對西醫病名與中醫病名的辨別。首先根據患者的臨床表現、甲狀腺功能檢查，結合甲狀腺超聲檢查確定甲減的西醫診斷。甲減發病隱匿,病程較長,癥狀主要以代謝率減低和交感神經興奮性下降為主,病情輕的患者早期可無特異癥狀。典型癥狀包括畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關節疼痛、體質量增加、便秘、女性月經紊亂或者月經過多、不孕等，體征可見表情呆滯、反應遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙、面色蒼白、顏面和(或) 眼瞼水腫、唇厚舌大、皮膚干燥、脫屑、皮溫低、毛發稀疏干燥、脈率緩慢、脛前黏液性水腫等一系列全身表現，結合實驗室檢查甲狀腺功能確定甲減診斷。原發性甲減血清TSH增高，FT4降低或正常，中樞性甲減TSH減低或正常，FT4減低，甲狀腺激素抵抗綜合征可出現TSH增高，FT4升高[1]。魏軍平認為，甲減屬于中醫學癭病、虛勞、梅核氣等范疇，對于臨床具備倦怠乏力、畏寒肢冷、納呆便秘、顏面下肢水腫甚則昏迷、脈遲等典型主癥，伴或不伴頸前腫大，或無典型癥狀、僅有上述甲減的甲狀腺功能異常表現者，均可以“癭勞”作為其中醫病名。

2.2 辨體

即辨體質，是根據體質狀態與特點尋求發病與治療的規律。通過中醫望聞問切的四診方法，結合“中醫體質分類與判定標準(ZYYXH/T157-2009)”[4]，運用《中醫體質分類與判定表》對甲狀腺功能減退癥患者進行體質判定，測定其屬于何種體質。根據本課題組前期研究及相關文獻報道，甲減的體質學分布有一定的規律性，常見體質類型主要包括氣郁質、氣虛質和陽虛質3種[5-7]。

氣郁質為亞甲減階段重要的體質類型，也多見于臨床甲減病程早期，相應癥狀常貫穿于疾病全程。神情抑郁、憂慮脆弱等氣郁表現為其主要特征，形體特征表現為體型瘦者為多，常見神情抑郁,情感脆弱,煩悶不樂,舌淡紅,苔薄白,脈弦。心理特征方面常有性格內向不穩定、敏感多慮等。對外界環境適應能力常表現為對精神刺激適應能力較差，難以適應陰雨天氣等。

氣虛質總體特征為元氣不足,以疲乏、氣短、自汗等氣虛表現，其形體特征為肌肉松軟不實。具體癥狀可表現為平素語音低弱,氣短懶言,容易疲乏,精神不振,易出汗,舌淡紅,舌邊有齒痕,脈弱。心理特征表現性格內向,不喜冒險。對外界環境適應能力常表現為不能耐受風、寒、暑、濕等邪。

陽虛質以陽氣不足、畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現為主要特征，形體特征為肌肉松軟不實。具體表現為平素畏冷,手足不溫,喜熱飲食,精神不振,舌淡胖嫩,脈沉遲。心理特征性格多為沉靜、內向，易患痰飲、腫脹、泄瀉等病癥，感邪易從寒化。對外界環境適應能力表現為耐夏不耐冬，易感風、寒、濕邪。

2.3 辨證

即辨證候，是對疾病某一階段病理特點與規律的認識。結合患者目前癥狀、體征，運用中醫四診方法分析患者所處疾病階段進而辨明證候類型。魏軍平認為甲減病情復雜多變，病機特點由實到虛、虛實夾雜亦不少見，參考病程可分為肝郁脾虛、痰氣交阻，陽氣不足、脾氣虛衰，陽氣不足、腎氣虛衰三大基本證型[8]。疾病早期，肝郁脾虛、痰氣交阻，癥見心煩易怒、情緒波動明顯，善太息，咽部異物感，兩脅脹悶不適，或眼瞼、雙下肢水腫，或月經量少，大便或干或溏，舌質淡，苔薄白，脈弦細或緩。疾病中期，陽氣不足、脾氣虛衰，可見精神萎靡，表情呆滯，頭昏嗜睡，畏寒肢冷，或發作性手足軟弱無力，甚至動彈不得，眼瞼、雙下肢浮腫，納差腹脹，大便稀溏或便秘，舌淡偏胖，或舌有齒痕，苔白膩，脈沉細。疾病后期，發展為陽氣不足、腎氣虛衰證，癥見畏寒肢冷，心悸怔忡，周身水腫，神疲氣短，腰膝無力，記憶力減退，反應遲鈍，耳鳴耳聾，男子陽痿，女子閉經，脫發明顯，小便清長，大便或溏或秘，舌淡胖齒痕、脈細弱。

3 三辨模式在甲狀腺功能減退癥治療中應用

三辨模式的核心在于將辨體與辨病、辨證相結合進行論治。正確的辨病是辨體及辨證的前提，辨體是辨病、辨證的基礎，辨證則是選方用藥的關鍵所在，應注意將三者有機結合。在對甲減患者準確辨病的基礎上，在甲減癥狀及體征明顯的階段，以辨證論治為主兼以調體，癥狀基本緩解后轉以調理偏頗體質為主，從而在疾病診療全程發揮中醫個體化優勢，達到改善癥狀、調整體質進而防治甲減的目的。

3.1 辨病論治

原發性甲減的西醫治療以甲狀腺激素替代為主，甲狀腺激素從中醫角度闡釋當屬補陽藥范疇，其性溫熱，可補助一身之元陽、溫煦各臟腑，從而消除或改善全身陽虛等癥狀。甲減的基本病機為陰陽失調，前期肝郁脾虛，中后期則多進展成以脾腎陽虛證為主。因此，亞甲減階段以肝郁脾虛證表現為主者，可以逍遙散為基礎方疏肝健脾，防止木郁克土。臨床甲減階段，中氣繼續耗損進展為脾腎陽虛癥狀明顯者，可以腎氣丸為基礎方應用，并隨證加減，以圖微微生火以生腎氣，達溫補元陽之效。同時結合現代藥理學研究成果，常在處方中加入紫河車、刺五加、巴戟天等益氣溫陽藥物，從而調整垂體-甲狀腺軸，改善甲減臨床癥狀[9-11]。

3.2 辨體論治

對氣郁質患者進行調理，可在疾病早期改善癥狀，調節免疫，進而可能延緩亞甲減向臨床甲減的轉化。氣郁質的調理可從中藥、運動、情志等方面綜合進行。單純氣郁質可以疏肝理氣之四逆散化裁，如兼脾虛而見食少、腹脹、便溏者，可以逍遙散為基礎方加減，兼咽部不適、異物感、兩脅肋脹悶不適屬痰氣交阻者，可以半夏厚樸湯化裁運用。運動方面，應指導氣郁質患者適當進行戶外運動，合理宣泄情緒，舒緩壓力，將有助于改善氣郁體質。

氣虛質也是甲減的常見體質類型之一，體質調理可從中藥、生活、情志等方面綜合進行，可以健脾益氣為主，方選四君子湯、補中益氣湯為基礎方，并視其兼夾證進行加減。生活方面，應引導氣虛質患者合理起居，做到“起居有常，不妄作勞”。情志調攝應注意避免過思過悲、過度勞神，保持思想清凈，內無思慮之患，必然神滿氣足。

陽虛質是甲減中后期的常見體質類型，體質調理可從中藥、艾灸、起居、情志等方面綜合進行。中藥調體當以溫補腎陽為主，可選金匱腎氣丸、右歸丸以補益腎陽。灸法干預陽虛質甲減患者常有滿意療效，可選取關元、氣海、命門、腎俞、足三里、神闕等穴位施灸。起居方面應囑患者避寒就溫、避免熬夜、節欲保精，適當進行日光浴以長養陽氣。心理調攝方面應囑其注意培養開朗樂觀的心態，保持愉悅心情。

3.3 辨證論治

魏軍平于臨床辨治甲減時，將其分為肝郁脾虛、痰氣交阻，陽氣不足、脾氣虛衰，陽氣不足、腎氣虛衰三大基本證型，并可有水濕、痰飲、瘀血等兼夾證。肝郁脾虛、痰氣交阻證多見于病程初期，治當疏肝健脾、理氣化痰，方用逍遙散加減；對于合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎而見咽部不適、異物感，或伴胸脅滿悶、痰氣交阻證候明顯者，可以半夏厚樸湯為基礎方化裁；對于臨床癥狀較輕且僅有心煩易怒、情緒波動、兩脅脹悶脈弦者，以小劑量四逆散以調肝理脾，緩緩圖之。疾病中期，陽氣不足、脾氣虛衰常兼水濕停滯者，治宜溫中健脾、理氣除濕，方用補中益氣湯為基礎方，酌加溫補脾腎之補骨脂、益智仁、菟絲子等以復脾陽，并安未受邪之地；若兼脾虛濕盛、顏面肢體水腫者，可以參苓白術散配伍澤瀉、薏苡仁以健脾利濕。疾病后期多見陽氣不足、腎氣虛衰證，治宜溫腎助陽、化氣利水，方用桂附地黃湯合真武湯加減；若伴脛前黏液性水腫見局部皮膚粗糙、肌膚甲錯、口唇紫暗等瘀水互結者，可加澤蘭、牛膝、丹參、紅花等以活血利水；兼聲音嘶啞、失聲者，可仿地黃飲子之意，配伍巴戟天、肉蓯蓉、五味子、菖蒲、遠志等以滋腎化痰開竅。

4 結語

三辨模式是將辨體、辨病、辨證進行有機結合的綜合診療模式，通過把握患者體質、疾病、證候的內在聯系，從綜合角度論治以達到治療及預防疾病的目的。魏軍平結合甲減的臨床特點，將三辨模式靈活運用于甲減的中醫診療中，有助于拓寬甲減中醫診療思維，豐富中醫診療體系，有待臨床進一步驗證推廣。