試論《醫學衷中參西錄》中白芍于女科之用?

穆超超，趙志恒，趙軒竹，李書寧，崔俊波

(1. 天津中醫藥大學,天津 300193； 2. 天津中醫藥大學附屬武清中醫院,天津 301700)

《醫學衷中參西錄》[1]為醫家張錫純所撰，書緝八卷約合115.5萬字[2]共34類治病方，累計使用174味藥物995頻次，其中白芍的使用達53次居于首位，17首治女科方中有6首白芍入方，其用堪為點睛。《醫學衷中參西錄·治女科方》涵蓋了經、帶、胎、產、雜多個領域，如治療月經病的加味麥門冬湯、資生通脈湯、安沖湯和固沖湯，治療產后疾病的和血息風湯和滋陰清胃湯等，屢用屢驗，具有很高的臨床實用價值。本文試從功效、用量初步引述，進而以經、產兩患分析白芍在《醫學衷中參西錄·治女科方》中的應用，述其涯略，以為拋磚引玉。

1 論白芍之名

張錫純喜用白芍，認為白芍療效優于赤芍，而白芍以杭州出產者為最佳，調和氣血之力為最優，此為書中“杭白芍”“杭芍”別稱的由來。張錫純用藥時喜用并善用生藥，認為原質使用能直存其性，避免炮制方法或操作不當引起藥性的減弱，臨床通常能達到意想不到的效果，杭白芍亦是如此。所以本文認為，在《醫學衷中參西錄》中，生杭芍即為白芍。

2 論白芍之功

于宋以前，諸多本草類書籍多以“芍藥”通稱白、赤二者。如《神農本草經》中記載：“芍藥，味苦平……利小便，益氣。[3]119”于宋之后，對于白、赤二者的功效與使用則多分而論述。如《藥鑒》：“其用有赤白之異，赤者瀉熱，白者補虛。[4]”張錫純對中藥材的使用之法通變于本草，又借鑒諸家之言，首糅西方醫學于其中，故對本草的使用可謂承上出新，其對白芍的注解與應用不僅僅局限于“補虛”，更能“退熱除煩”，甚至奉其為“陰虛有熱小便不利之要藥”，道其“味苦微酸，性涼多液，善滋陰養血，退熱除煩……為其味酸，故能入肝以生肝血；為其味苦，故能入膽而益膽汁”。張錫純添加了白芍不同于前人的使用原因，補充了白芍的功效，后文詳述。

3 論白芍之量

張錫純用白芍一兩至六兩不等，全書53方中，白芍以不同的用量滋陰補血、補氣益肺、補而不膩、清熱利尿、收斂納氣、收斂止血、斂汗攝精、潛陽斂火等[5]，獨到的用量決定了白芍不同的作用。張錫純深諳此理，以其雖為補益之品，卻同樣身具瀉實之效。“輕用則補，重用則瀉”[6]，書中以白芍六兩治療陰虛小便不利，二兩治療春季溫病益氣止瀉利。其用量根據病癥的不同而有所差別，《治女科方》同樣以此為度。在《醫學衷中參西錄·治女科方》經產二病中，加味麥門冬湯、資生通脈湯、安沖湯、固沖湯、和血息風湯和滋陰清胃湯，白芍用量分別為三錢、一兩、三錢、四錢、二錢、四錢，用量均取“輕”，用意即為“補”。以此可見，張錫純應用白芍治療女科經、產二患時，多取白芍補益之效。

4 論女科之用白芍

4.1 月經病

月經病被列為婦科病之首[7]。自《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)以后，歷代醫家多以任脈論女科疾患，惟張錫純首重沖脈，詳論沖氣上逆、沖脈虛寒、沖脈滑脫、沖脈瘀阻等證，提出“郁者理之，虛者補之，風襲者祛之，濕盛者滲之，氣化不固者固攝之，陰陽偏勝者調劑之”的治療大法，治療月經病也多取白芍“虛者補之”之意。

4.1.1 經行吐衄 經行吐衄又稱倒經、逆經。《萬病回春·調經》有言：“錯經妄行于口鼻者，是火載血上，氣之亂也”，比較明確地指出該病因火、因熱、肝氣上逆導致的氣逆血亂。而上逆之氣于張錫純則認為是“沖中之氣”，并言“沖中之氣既上干，沖中之血自隨之上逆，此倒經所由來也”，所以從治療沖脈著手，以可清肝火、疏肝氣、降氣逆、涼血熱的藥物互相配伍，必效如桴鼓。生白芍、麥冬、黨參、清半夏、生山藥、丹參、甘草、生桃仁、大棗組方，“用此方治倒經大抵皆效，而間有不效者，以其兼他證也”。麥門冬湯原用于大補中氣，方中白芍、丹參、桃仁相配伍，以開通中氣下行之路，為逆行之氣的下行鋪墊準備；半夏一味降胃安沖，氣安宅固，沖中之血自不能上逆；且此方中白芍效專入肝，直接能入肝生血，瀉肝火熱，諸致病因素得以解決，倒經自愈。

4.1.2 閉經 《內經》云：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，在女子為不月。”心主神，脾主思，人若不得隱曲、神思郁結則胃腑酸汁必然減少，飲食不得化、氣血不得生則為閉經。“虛者補而通之，實者瀉而通之，虛實夾雜者當補中有通，瀉中有養”，特別是虛者因血海空虛、源斷無血可瀉者，更加不可妄用瀉法，當先補益，補中兼通，氣血恢復之后沖脈充盈，則經自行。張錫純深諳《內經》之理，治閉經因于飲食減少、血枯少者注重脾胃功能的恢復，以生白芍、炒白術、生山藥、生雞內金、龍眼肉、山萸肉、枸杞、玄參、桃仁、紅花、甘草組成資生通脈湯，循補中兼通之法。血虛者必多灼熱，白芍配玄參大清虛熱；又血虛者必肝腎虧虛，以山萸肉、枸杞滋補；山藥、龍眼肉滋胃之陰，俾其酸汁多生；雞內金原多含酸汁，同時能運化諸多補藥之力，使補而不滯；甘草能大補脾胃，同時與山萸肉相配可酸甘化陰。此方切中病因，健運脾胃，恢復生化，又加以滋補，沖脈血海能迅速補充，則月事得復。本文認為，白芍于此方甚為三點妙用，一為除陰虛燥熱，二為入肝生血、滋補肝陰，三為益膽汁生胃酸助消化，此三點最終作用于血海，沖脈盈虧循期，則女子月事往復。

4.1.3 經期延長 經期延長多因氣虛、血熱或血瘀，多以固沖止血調經為大法，隨證通變。張錫純以生白芍、炒白術、生黃耆、生龍骨、生牡蠣、生地黃、海螵蛸、茜草、川續斷組方安沖湯，功效卓越，并被諸多醫家推崇。有學者研究認為，安沖湯能促進子宮內膜和血管的恢復與再生[8]，并通過降低子宮內膜雌孕激素受體含量而糾正紊亂的下丘腦-垂體-卵巢軸[9]，從而使經期恢復規律。書中言：“彼但知茜草、螵蛸能通經血，而未見《內經》用此二藥雀卵為丸，鮑魚湯送下，治傷肝之病，時時前后血也……不知二藥大能固澀下焦，為治崩之主藥也”。由是觀之，方中茜草合螵蛸同用可活血亦能止血，使瘀血活而化之，使出血之處恢復正常；生白芍、炒白術配生黃芪大補脾胃中氣，氣足則攝血于經，沖任堅固，且生黃芪補氣的同時兼有宣通之力，使補而不滯；生龍骨配生牡蠣實為收斂固澀之良品，大奏止血之功；生白芍、生地黃和茜草均有涼血之效，三者同用可大補陰血之虧耗，諸藥合用封固滋填，故本文認為白芍于此主要取益氣、涼血、活血之效。

4.1.4 崩中 崩中的病因病機錯綜復雜，張錫純治崩中重點為安固沖任二脈：“女子血崩,因腎臟氣化不固，而沖任滑脫也”，所以固沖湯以重用山萸肉大補肝腎、收斂固澀、維系沖脈，以龍骨合牡蠣煅用大行收澀止血之功，再配白芍、白術、黃芪、海螵蛸、茜草、棕櫚炭、五倍子，共集塞源、澄流二者于一方，同時大量補氣與收斂藥物佐以涼血止血之品，尚能止血不留瘀[10]，以達治崩的效果。氣血相依，黃芪、白術補氣健脾，助中焦氣化進而固攝下焦。白芍于此方之用有三：其入肝生血，可由源頭補給沖脈血海；其除血痹、破堅積，能散瘀滯之血；其性酸苦，能斂陰、清熱。于崩中常見的虛瘀熱3種病因而言，白芍均有針對。

4.2 產后病

“新產婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難”。張錫純于治女科方中載兩方治三病，1劑和血息風湯治產后受風發搐，1劑滋陰清胃湯治產后溫病、陽明腑實、表里俱熱者。本文認為此二病前者為病痙，后者溫病為郁冒，陽明腑實與表里俱熱發為大便難下。

4.2.1 產后痙病 產后痙病多因產后血虛、汗出過多、風邪乘虛侵入而致。張錫純秉承《內經》之要，認為“蓋補正氣，即所以逐邪氣，而血活者，風又自去也”，所以其在治療產后痙病時以補助氣血為主。又說“肝氣膽火，挾敗血上沖以瘀塞經絡，而其氣火相并上沖不已，兼能妨礙神經，是以昏然后挺而四肢作抽掣也”，認為痙病的發生除氣血虧空外，還因肝氣盛膽火旺，所以其在治痙病時兼以清肝膽火，同樣值得借鑒。和血息風湯以當歸、生黃芪、阿膠、防風、荊芥、川芎、生白芍、紅花、桃仁組方，實為當歸補血湯和四物湯化裁而成，可滋陰，可養血，可榮養筋脈，并能清除經絡中阻塞瘀血，恢復氣血通道，使氣血得暢。本文以為該方之妙用全于白芍，因其“味苦多酸，性涼多液，善滋陰養血”，故能補助氣血；因其“除血痹，破堅積”，故能活血化瘀，兼顧婦人新產后“多虛多瘀”的特殊生理狀態；因其“味酸，故能入肝以生肝血；為其味苦，故能入膽而益膽汁”，故能柔肝息風，同時清肝熱膽火。白芍于此方中，對產后痙病的諸多病因均能顧護周全，實為點睛之藥。

4.2.2 產后發熱 產后發熱的病機可概括為陰血驟虛，陽易浮散；瘀血內阻、敗血為患，元氣虛弱、易感外邪。張錫純深諳其理，同時重視婦女產后多虛多瘀的生理特點，以滋陰清胃湯治療產后溫病、陽明腑實、表里俱熱者，顧護周全。滋陰清胃湯以玄參、當歸、生白芍、甘草、茅根組方，于諸多醫家而言，多未敢用石膏、玄參等寒涼之品治療產后病。張錫純在繼承的基礎上大膽開新，并批“產后忌用寒涼，而溫熱入陽明府后，又必用寒涼方解，因此醫者恒多束手”。玄參于此方之用其性雖寒，但《神農本草經》載其“主腹中寒熱積聚，女子產乳余疾”[3]122。茅根之效，《本經》言：“主勞傷虛羸，補中益氣，除瘀血、血閉寒熱，利小便”[3]129，兩者同用清熱之時兼顧祛瘀補虛之效，白芍于此方可補陰虛固陽根，能祛瘀血通內阻，亦以壯元氣而補虛弱。

5 結語

《醫學衷中參西錄·治女科方》中白芍的高頻使用，建立在張錫純對其藥性和藥效的充分理解之上，其深諳女性生理特點及女科疾病的發病機理，圍繞沖脈以肝腎脾胃入徑，輕用白芍取其補益之功，巧妙配伍共奏諸多功效，使白芍在治療女科疾病時不可或缺，且其“助中氣下行”和“助酸汁化食”2種功效均為張錫純首提，我們于臨證之時應予以重視，試完善后服務于臨床。除白芍之外，張錫純在中藥材的使用方面有諸多開創之舉，如大膽以玄參、石膏等寒涼之品治療產后熱病，以滋陰清胃湯治療產后痙病等諸多精妙，而目前國內尚未見相關系統的研究與報告，甚為遺憾。張錫純所著《醫學衷中參西錄》能成為后世的津梁之書，必然有很多值得學習與借鑒之處，希望本文可拋磚引玉，大家繼以發掘。