三焦膀胱水液代謝職司異同及臨床意義探究

郝 云，趙一敏

(白銀市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，甘肅 白銀 730900)

《靈樞·營衛(wèi)生會》言：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”可解為三焦陽運暢通，則上焦輸布氣血“如霧”，中焦運化水谷“如漚”，下焦通泄水液“如瀆”。《素問·靈蘭秘典論篇》言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”合解經(jīng)文：三焦統(tǒng)攬上中下三部氣機，職司溝渠河川，水道疏通，水液運行；膀胱主水源匯聚，津液蓄藏，得三焦陽運氣化，內(nèi)布水精，外達水液。因而同為水腫病證，立法遣方用藥，當(dāng)明察決瀆、州都職司異同，把握主從，各有側(cè)重，暢三焦陽運，助膀胱氣化。

1 三焦決瀆，相火之用

《素問·寶命全形論篇》言：“人以天地之氣生，四時之法成。”人的生命運動，取法天地四時運氣變化之道。據(jù)此，探究決瀆機能當(dāng)提綱挈領(lǐng)，據(jù)少陽運氣屬性，推論所通應(yīng)三焦之生理病理。

三焦性屬少陽相火。《素問·六微旨大論篇》言：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰。”《素問·至真要大論篇》言：“少陽太陰從本……從本者，化生于本。”少陽相火與厥陰風(fēng)木互為表里，時序為三之氣小滿至小暑，風(fēng)木化火，主暑火之氣，標本皆熱。作為六腑之一，三焦承少陽相火陽運，具有“傳化物而不藏”之性，為“決瀆之官”，職司溝渠河川疏通和水液運行。作為一身氣機之主，三焦上統(tǒng)心肺“如霧”，中統(tǒng)脾胃“如漚”，下統(tǒng)肝腎“如瀆”。《靈樞·本輸》言：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也。”即三焦獨任一身氣化職司，其通調(diào)水道之用系于膀胱。《醫(yī)學(xué)探源·臟象》載：“三焦者，人身之三元之氣也，總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也，三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此。”推論，三焦主一身陽運，職司溫煦表里，化氣行水，交通上下，統(tǒng)攬膀胱氣化，而具有決瀆之能。

2 膀胱州都，氣化為功

中醫(yī)整體觀念背景下，解剖學(xué)范疇貯存排尿之膀胱，被賦予太陽寒水之屬性，為“州都之官”，司水源匯聚，津液蓄藏，得三焦陽運氣化則內(nèi)布水精，以潤養(yǎng)周身，外達水液，為汗與便。

《素問·六微旨大論篇》言：“太陽之上，寒氣治之，中見少陰。”《素問·至真要大論篇》言：“少陰太陽從本從標……從標本者有標本之化。”太陽寒水與少陰君火相表里，時序為六之氣小雪至小寒，冬令寒水之中封藏一息真陽，從本之化為陽生，從標化之化為陰長，陰陽合一，為造化根本。作為六腑之一，膀胱秉承太陽寒水之性，為“州都之官”，主“津液藏焉”，得少陰真陽之用則“氣化則能出矣”。《素問·天元紀大論篇》曰：“君火以明，相火以位。”《醫(yī)學(xué)源流論·君火相火論》言：“心火為火中之火，腎火為水中之火，腎火守于下，心火守于上，而三焦為之道路，能引二火相交”，闡釋了三焦火運機理。《靈樞·本臟》言：“三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。”綜上醫(yī)經(jīng)醫(yī)家論述，可得水-腎-藏精-相火-三焦-氣化-膀胱-腠理毫毛等陰陽、水火系列主從聯(lián)動關(guān)系之概要。推論，太陽膀胱蓄藏津液，得少陰腎精陽運，三焦相火氣化，方行內(nèi)布水精，外達水液之用。

3 把握主從，方證對應(yīng)

少陽相火司一身氣化，太陽寒水主津液蓄藏，氣化為主而藏津為從；決瀆、州都或有所失，則氣化不行而水運不暢，滯留為患。辨證當(dāng)察機求本，或理三焦陽運以助膀胱氣化，或助膀胱氣化以通三焦陽運，主從有別，方證對應(yīng)。

3.1 理三焦陽運以助膀胱氣化

《傷寒論》96條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”是邪犯少陽，膽火郁遏，樞機不利，氣運不暢，出入升降失和，病及三焦，癥見紛紜。小柴胡湯以柴胡、黃芩達郁火，半夏、生姜降逆氣，人參、炙甘草、大棗益中土，寒溫補瀉并用，調(diào)暢氣機，宣通三焦，透達內(nèi)外。筆者依陰陽開合樞原理，推論在水液代謝方面，少陽三焦“樞”與太陽膀胱“開”關(guān)聯(lián)互動，以小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯治療特發(fā)性水腫獲效[1]。黃煌應(yīng)用小柴胡湯經(jīng)驗：“伴有水腫或腹瀉水樣便者，與五苓散合用，謂之柴苓湯。[2]”

《傷寒論》71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”太陽病汗不得法損傷津液，可“少少與飲”，亦清亦潤，俾水火既濟，病患痊愈；若陽運失和，外未解且停飲傷津，則須五苓散化氣行水。方中豬苓、澤瀉滲利治下，白術(shù)、茯苓健運治中，桂枝溫通治上。柯雪帆認為，五苓散為“通陽化氣、健脾利水的散劑。基本功效是“恢復(fù)人體內(nèi)水液的正常輸布。[3]”推論五苓散通陽化氣、利水退腫作用“靶點”，重在三焦，涵蓋膀胱。

《傷寒論》316條：“少陰病，二三日不已，至四五日腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”“腎合三焦膀胱”，腎陽衰憊，陰寒內(nèi)盛，氣化乏力，水泛為患。飲邪侵及上焦為咳，著于肌膚為腫，為沉重疼痛，停于中焦為嘔，留于下焦為腹痛自利、小便不利。真武湯以附子、生姜溫補宣通，強壯真陽，俾使三焦火旺，氣化水行；茯苓、白術(shù)利水崇土通陽；芍藥活血脈、利小便，兼斂相火之浮越。徐海麗報道，真武湯加味佐治陽虛水腫型慢性腎衰，可有效控制和延緩病程進展[4]。

3.2 助膀胱氣化以通三焦陽運

《傷寒論》40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”是風(fēng)寒外束，水飲內(nèi)停，上焦不得“如霧”，發(fā)熱而咳或喘；中焦不得“如漚”，干嘔，噎塞；下統(tǒng)不得“如瀆”，小便不利，下利，少腹?jié)M。“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”。小青龍湯以麻黃、桂枝之發(fā)散，開太陽表郁，布散膀胱津液，外達“腠理毫毛”，助上焦“如霧”；五味子、半夏、白芍之?dāng)拷担薪埂叭鐫a”；干姜、細辛之溫化，助下焦“如瀆”；炙甘草調(diào)和諸藥。筆者以四逆湯合小青龍湯加減發(fā)汗利水，溫陽化飲，納氣平喘，治療肺源性心臟病，癥見顏面及雙下肢浮腫、胸悶氣短、咳白黏痰量多者獲效[5]。

《傷寒論》262條：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。”是外感風(fēng)寒，內(nèi)蘊濕熱，水氣外不得發(fā)散皮毛為汗，內(nèi)不得通調(diào)膀胱為小便，與邪熱互結(jié)三焦，郁阻少陽，膽氣外溢為疸。《素問·湯液醪醴論篇》言：“開鬼門，潔凈府。”麻黃連翹赤小豆湯以麻黃湯去桂枝之甘溫，“開鬼門”汗解太陽表郁，上達水津而無助熱之患；連翹、桑白皮，清肅郁火；赤小豆“潔凈府”，下通水氣；生姜、大棗、炙甘草安中土而和諸藥。李雯雯、沈沛成綜述報道，麻黃連翹赤小豆湯對濕熱型腎臟病，尤其是慢性腎小球腎炎的治療效果已得到有效的臨床驗證[6]。

《金匱要略方論·水氣病脈證并治第十四》二十三：“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之。”是風(fēng)襲于外，火郁于內(nèi)，水留于表，汗出而衛(wèi)表未和，外無大熱而水氣郁滯，治當(dāng)宣通郁陽、發(fā)越水氣。尤怡《金匱要略心典》言：“脈浮不渴句或作脈浮而渴，渴者熱之內(nèi)熾，汗為熱逼，與表虛出汗不同，故得以石膏清熱，麻黃散腫，而無事兼固其表耶。”原方“風(fēng)水加術(shù)四兩”，麻黃得白術(shù)通化表里之濕，共成利水退腫之功。劉渡舟以越婢加術(shù)湯治療溢飲，西醫(yī)診斷末梢神經(jīng)炎患者，癥見四肢腫脹沉重、肌肉酸痛，按其手足凹陷成坑，身有汗四肢無汗、舌質(zhì)淡紅、脈浮大等癥狀者顯效[7]。

4 結(jié)束語

《素問·至真要大論篇》言：“謹守病機，各司其屬。”即謹慎把握病機，判別運氣藏象統(tǒng)屬。《景岳全書·藏象別論》言：“藏象之義，余所類于經(jīng)文者不啻詳矣。然經(jīng)有所未及，而同中有不同，及有先同后異者，俱不可以不辯也。”要求明辨藏象個性之異。《醫(yī)學(xué)啟源·五臟六腑，除心包絡(luò)十一經(jīng)脈證法》載：“夫人有五臟六腑，虛實寒熱，生死逆順，皆見于形證，脈氣若非診察，無由識也。”強調(diào)細察臟腑氣運生死逆順，病變虛實寒熱。水液代謝關(guān)乎一身氣運開合樞轉(zhuǎn)，涉及肺、脾胃、腎、膀胱、三焦等諸多臟腑。本文謹遵醫(yī)經(jīng)、醫(yī)家運氣藏象論述，解讀三焦、膀胱水液代謝職司異同，擇水腫視角，經(jīng)方藥證與經(jīng)典醫(yī)理互證，旨在探究深化基礎(chǔ)理論學(xué)研，提高經(jīng)方應(yīng)用能力思路。