儒醫的文脈溯源與時代思辨*

王 進

(南京中醫藥大學， 南京 210023)

當下研究醫學思想或討論醫學知識的變遷，或討論醫病關系與醫療體制等議題，寫法相當多元化。本文思辨的儒醫文脈，不是為了像醫案般提供治驗之跡，而是為使宗儒習儒的醫者與習醫業醫的儒者知其儒醫所源。兩宋醫史設定的讀者以習醫者為主，與今天醫學史的學術研究有相輔相成之趣。“儒家思想積極參與并影響醫學當始于宋代”[1]。本文考察儒醫的身份認同與其對文本知識的態度如何表現在兩宋之際的醫史書寫上。儒醫之名起于宋，儒醫雖是具體的社會存在，但其社群界限無法確指。歷史書寫總是牽涉到誰的歷史、誰在寫歷史，尤其是系譜式的歷史書寫，最關乎群體認同與群體間的界限。即使兩宋之際醫史作者的目的不一、身份不盡相同，但他們所著述的文本在形式和內容上相去不遠。藉由考察這些內容、形式相類的文本，分析不同醫史作者的身份和寫作目的，圍繞著醫史所衍生的論述如何界定醫者的傳統，將為儒醫的探解提供良好的立足點。醫史的內容雖然無法完全證明醫療史的真實變化，但卻見證了儒醫興起后的真實歷史變遷。

1 儒醫的醫史文獻觀溯源

儒醫之名的重要性不在于實指，而在其象征地位。傳統中國的儒醫缺乏法律或制度上的規范以定其邊界，但儒醫稱號成為醫家的聲望標幟，亦使得儒醫這一混雜的社會身份充滿張力。歷史敘述總有指涉“真實的過去”，但兩宋之際的醫史文本所指涉的“真實過去”為何，有時卻難以實指。醫史文本內容不斷重復，要以之作為客觀證據，證明兩宋之際醫療史的真實變化，頗難為功。由此，處理“醫史”文本要另尋蹊徑。

以“醫史”名書首見于明·李濂，清·的王宏翰亦有《古今醫史》之作。由于醫史以模仿正史的紀傳體為主，因此“醫史”便成為醫家的集體傳記。李濂追溯醫史的著述傳統可至唐·甘伯宗的《名醫傳》，近現代學者范行準推論《名醫傳》的全貌，仍保留在張杲所撰的《醫說》[2]卷一《三皇歷代名醫》中。醫者成為醫史的中心，內容多言其治驗。此正與宋代類書中的醫部相仿?！度蕷v代名醫》的文本形式最早見于唐代的《類林》[3]?！额惲帧分兴盏尼t家不多，傳記亦簡。其后唐代幾部有名的類書如《藝文類聚》《初學記》《白氏六帖》等都有論醫之部，其形式則以醫家傳記點綴在醫官制度與醫療藝文中，并未構成依時序排列的醫家集體傳記。

宋代的《太平御覽》[4]是與《三皇歷代名醫》文本形式最為接近的類書，且《太平御覽》“醫”部的醫家幾乎都收入了《三皇歷代名醫》之中。與《太平御覽》約略同時成書的《太平廣記》亦設有“醫”部，其后的《冊府元龜》則有“醫術”部。這三本書都是醫家的集體傳記，其形式為后來的醫史所仿效。其中尤以徐春甫《古今醫統大全》卷一的《歷世圣賢名醫姓氏》和王宏翰的《古今醫史》最為相似。以現有的資料來看，《三皇歷代名醫》的形式內容與宋代的《太平御覽》等類書關系應該更為密切。

2 儒醫的生命文化觀源流——兼論“醫者意也”理念的重構

“醫學的獨特本質決定了醫學與仁愛有著必然的聯系。[5]”醫者不但能知命，時人還相信醫者的命本身就是影響醫療過程的因素之一。在《歷代名醫蒙求》中“道恭三千”“德濟好命”“李醫何功”“飲子有?！庇懻撫t生福份的問題，顯示周守忠對此相當感興趣。相同的病人，相同的處方，但不同醫者便用時成效有異。體質的差別不能解釋治療的成效，而是醫者的福份扮演了關鍵角色。醫療中有種種難以控制的因素，因此常以“命”或“運”解釋。宋代以降的醫書中常強調修德可以養生寡疾。其理論基礎在于修德時人必須自我節制，不能放縱自己的欲望，如此便能除治外感內傷、達到養生寡疾的目的。

“醫者意也”典出東漢的郭玉，原來故事中的意指注意力，但后代意的意義有所轉變”[6]?！夺t說》和《歷代名醫蒙求》同收了《名醫錄》中兩則有關“醫者，意也”的故事。其中“都料取鉤”記載一位莫姓都料以蠶繭和念珠自幼童喉中取出誤吞的釣鉤；“草澤筆頭”則敘述了一位草澤醫以筆頭藏針，劃破公主喉癰之事。兩則故事都是施治者匠心獨運，依患者的狀況施治。兩書中論醫意之事皆重用巧，都是醫者從其“默會之知”中想出克疾制病之道。醫意既然難以言傳，那么記載醫理的典籍乃至方書相對成為次要，要緊的是施治者本身的靈巧。上引的“都料取”和“草澤筆頭”都不是什么名醫，莫都料甚至不是醫生。以巧慧掌握變幻莫測的醫療脈絡才是致勝之方。在這些故事中，施治者因人施治，不涉典籍。醫意所仰賴的“默會之知”來自醫者個人的體驗，而不是文本，只能意會而無法言傳。醫意雖難以言傳，但《醫說》與《歷代名醫蒙求》也不乏“李撰該覽”“郝老明方”等以博洽著名的故事。不過，《醫說》與《歷代名醫蒙求》對于不能言傳的醫意與博洽該覽間的緊張關系并沒有進一步討論，只是并陳這些醫者的故事，將“醫者意也”轉向了以書為師，泛覽文獻，從中用意。

“醫者，意也”意味著醫學知識的形成與傳遞，隨人而不隨書?！叭嗽谄渖鐣^程中, 形成各自的價值觀念, 并見諸其行為取向”[7]。甚至人和人之間的知識傳遞都有困難，醫學知識只有直接面對疾病才能獲得。在認為醫療知識難以言傳的文化情境下，若要勉強而傳之，那么所能傳的便只能是醫生個人的傳記，而非理論性的典籍或實用性的本草與方書。明·李濂便是站在這樣的立場編輯《醫史》[8]的。《醫說》和《歷代名醫蒙求》中詳載醫者的傳記，或與此文化情境相關。元代以降的醫史，可能因醫者人數越增越多，各醫者的傳記較略；也可能因為文獻的重要性已逐漸增加，醫生個人的體驗已居于醫療傳承的下風。

醫意從注意力轉變到用巧，必和典籍文獻瓜葛糾纏，牽涉到醫學知識傳習方式與醫家性質的改變。古代醫學知識主要為秘傳，學者必須透過種種儀式方能拜師習醫。六朝時代，醫學知識操之于山林與門閥，人師成為傳習醫學知識的中樞，即使是文本知識亦隨人師而轉。學者可以經由與人師互動，習得醫療過程中隨人轉移的默會知識。這種封閉的傳習方式較不會有醫者社群成員認定的問題。拜師時的儀式除了保證醫療的效果外，更是確定成員身份的通過儀式，成為護衛社群界限的手段。唐代政府以官方的力量公開醫學知識，而且經由考試取得醫官資格的人加入了原來醫者社群的版圖。

3 儒醫的隱性知識論探源——兼論儒醫地位的變遷

儒者在宋以前的醫療中并未扮演重要角色，但宋代以降，儒醫卻成為醫者社群中的一個新范疇。“在宋代以前雖有通儒之士開始行醫之實，但卻因道醫仍占主導地位，故這種現象并不普遍。[9]”《醫說》和《歷代名醫蒙求》記載的各類施治者，除了醫者外，還有不知名的書生、都料、鉸匠、術士、異人、僧、道等，這顯示當時的醫療相當多元化，許多醫者和佛、道有關。醫療多元化亦表示醫者群體中內部分歧很大，不但訓練不同，技術不一，社會地位也有差距。這一變化見之于《歷代名醫蒙求》的“趙言沈羞”。沈常的故事生動刻劃出宋代想投身醫界的士人瞻前顧后的心態。一方面如能成為名醫，確實可以名利雙收，但如不幸沉于下僚，其艱苦無異常人，枉費了花在科考上的投資。另一方面醫者雖手握生死之權，卻被視為技術之流，社會地位不高，一般士人頗難委身于此。他們視從文本獲得醫療知識以進軍醫界為當然，并以儒業方之醫道，強調閱讀醫學典籍的重要，區隔自己和那些靠歌括、經方或經驗治病的醫者。

“大批知識分子由儒入醫，改善了醫生的文化素質和知識結構，使醫生的社會地位相應提高。[10]”宋以后稱譽醫者為儒的分量越來越重，而仙氣則少了許多。尤其南宋以后，稱揚醫者通常必須順帶提到其“儒”的身份。如明·徐春甫雖為太醫，但為他的書作序的官員莫不以儒相稱。仿佛以“儒”之名，便能使醫者跨越醫家與士人間的社會鴻溝。醫道與儒道合流，且醫者必須通兼儒術，方能成為“明醫”?！叭濉迸c“醫”合流的前提在于社會上開始有像沈常一類仕途不得意，或無法考上科舉而必須另謀生路的人，另外則在于文本知識容易獲得。上述沈常的故事約當宋仁宗之時，仁宗以儒者校訂醫書，為儒者介入醫學提供了正當性的基礎。當時參與校書的孫兆便謂：三代而下，文物之盛者，必曰西漢，止以侍醫李柱國較方技，亦未嘗命儒臣也?！皻v代名士中博學多才者眾多, 于醫道一脈也頗多涉獵”[11]?，F代的校書學者常稱贊漢代校書時的專業分工，這可能也是校官書的常態。但宋代校書的儒臣們卻打破專業分工，專以儒臣校書乃宋之創舉。他們因此不斷在所校的醫書序中提到“國家詔儒臣，校正醫書”，并自比為輔圣之伊尹、岐伯，搶救因文本散亡而沉墜的醫學：“雖大圣人(即神農、黃帝)有意于拯民之瘼，必待賢明博通之臣，或為之先，或為之后。然后圣人之所為，得行于永久也。”這些儒臣校書仰賴的不是醫學的專業知識，而是文本知識：“臣承命，以其書方證之重者，刪去以從其簡；經書之異者，注解以著其詳，魯魚豕亥，煥然明白?！彼麄円孕Ｕ话銜姆椒ㄐ？贬t書，并轉化研讀書籍而得的文本知識至整理和刊刻醫學文本。元代以后由于科舉入仕越來越難，或由于政局之變遷，引轉化文本知識入醫的士人漸多，為儒醫的形成提供了社會基礎。社會上雖確實有以儒而從醫者，但也因醫者與社會地位較高的儒者比附，使儒醫成為社會聲望的象征，而成為儒醫的關鍵則在于掌握文本知識。

4 儒醫文化的時代思辨與前瞻

儒醫理念的文化源流預設著從一般的文本知識尤其是儒書入手，進而研讀醫籍，不僅使醫者得識病證，還能深入論理；因著書本的涵育，使醫者沉浸于書中的各種道德規范，如輕財、孝順等，而非只是唯利是圖的醫工。因此儒醫不僅意涵著因窮理而技藝高深，同時也意味著醫者的“儒行”。儒醫缺乏一定的制度儀式來確定成員的身份，因此所謂的儒醫并沒有固定的疆界，而是在“社會聲望的標簽”和“具體的社會群體”之間擺蕩。 “伴隨醫學的發展和社會風氣的變遷，儒醫一詞也發生了語義的轉化和泛化”[12]。儒醫以定義自己和醫學正典間的關系來建立醫家的道統，并藉以壟斷醫療知識和倫理價值來寫作醫史，他們肯定醫學譜系和醫療的倫理價值以區隔醫學社群中的其他成員。儒醫之稱同時壟斷了技術和倫理價值，成為醫學社群中的“儒”者，文本知識因此成為醫者社群中相互區隔、定位的手段。然而并非只有儒者能單向滲透醫者的邊界，其他醫者亦能因掌握文本知識，聲稱自己儒醫的地位。儒醫成為醫家社群中精英醫者的稱謂，自稱或他人所傳稱的精英醫者也群聚在儒醫的標簽之下。因此在兩宋之際，許多世醫成為儒醫的中堅，甚至儒醫在16世紀前也與醫官世家緊緊相系。這種醫者范疇混淆的現象，正是儒醫象征性遠過于實指的表征。作為中醫醫史文獻研究工作者，秉持優秀傳統文化理念，并綜合運用中醫學、歷史學等跨學科整合方法來解讀儒醫的文脈生態源流，這對于追本溯源、創新理論和指導實踐大有裨益。