嶺南名中醫李麗蕓調周辨治經期延長經驗*

王彥彥，王小云，徐 珉，黃旭春，顧春曉

(廣州中醫藥大學第二臨床醫學院附屬醫院(廣東省中醫院)，廣州 510120)

李麗蕓教授是廣東省名中醫，臨床經驗豐富，在調周辨治婦產疾病方面頗有建樹，強調“種子當先調經，調經以腎為本”。本文總結了李麗蕓治療經期延長的經驗，重點剖析其調周辨治本病的理論基礎，并附有病案以供借鑒。

1 經期延長的中醫病因病機

中醫典籍關于經期延長的記載可追溯至隋代《諸病源候論·婦人雜病諸候》，提出“月水不斷”，并指出過度勞累傷于經脈，沖任之氣虛損，經水失約、體虛乏力、面色無華諸癥方現。后相繼有《校注婦人良方·調經門》《女科證治約旨·經候門》等指出，經期延長的病因與治則均與沖任受損、外邪客于胞宮、血行不攝關系甚密。故總結其經期延長的中醫病因病機，無外乎腎虛、陰陽失調、血熱血瘀、臟腑內傷等。

1.1 腎虛、陰陽失調

《素問·上古天真論篇》指出：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至……月事以時下”，可知女子七歲“齒更發長”，二七月經來潮均依賴于腎氣充盈，腎氣衰則開闔失節，月經紊亂，經血排泄失度。《素問·節藏象論篇》有言：“腎者……封藏之本，精之處也。”腎藏精，腎氣充，精氣盛，方能化生血，天癸充盈，精血注入沖任，癸水如期而至，而后能化孕育之功。《傅青主女科》有：“經水出諸腎”之經典論述。腎為陰陽之根，腎之陰平陽秘、消長變化有節則子宮藏泄如常，腎之陰陽失調、藏泄失控發為經水不斷，故李麗蕓認為腎虛、陰陽失調乃經期延長發病之本。

1.2 血熱血瘀

李麗蕓認為血熱血瘀乃本病的發病之標。腎陰虧虛，水不涵木，暗傷肝陰，肝腎陰虛，陰血津液不足，陰不維陽，可引發血熱之癥；肝體陰用陽，肝陰不足，其疏泄功能失司，加之情志不遂可致肝郁化火，亦可引發血熱。熱伏沖任，血熱擾動血海，迫血妄行，導致經期延長。

血瘀是本病發展過程的病理產物，同時也是導致經期延長的病因。腎陽虛精氣虧損，溫煦乏力，血氣運行動力不足而致瘀阻經絡；腎陰虛津液不足，陰虧血少，脈內血氣失暢因虛致瘀。此外經期余血不凈，離經之血滯留沖任胞宮，或因情志所傷，肝氣郁結，氣滯亦可形成血瘀。瘀阻沖任，血海不寧，經血妄行，胞宮受阻，血不歸經，發為經期延長[1]。此外引起血瘀的病因還有外邪，同時血熱、血瘀亦可傷腎，加重腎虛、陰陽失調之象，加之肝腎虧虛、血瘀血熱煩擾，病人心有不快，憂思難平，情志不遂，亦可加重癥狀[2]。故腎虛乃經期延長之本，血熱血瘀為其標，二者互為因果、相互轉化，沖任胞宮經脈受損，月水失約，以致經期延長，抱恙不快。

1.3 臟腑相關

李麗蕓指出，經期延長的發病常非單一病因，以腎虛為本，與臟腑、沖任、胞宮胞脈關系密切。腎藏精，肝藏血，肝腎同源，精血互化，肝主疏泄，腎主封藏，肝腎和調，胞宮藏瀉有序。腎氣虛，陰精不足，母病及子，肝腎內傷，若素體性格內向、情志憂郁則肝氣不舒，失于疏泄，瀉藏失節，血海蓄溢失常，則經水淋漓不盡[3]。腎乃先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，脾統血，先后天互相滋養為胞宮提供能源動力。若先天影響后天，脾氣虛弱，化生氣血之能受損，沖任胞宮失養，血失統攝，沖任不固，經血妄行可發為經期延長。心主血屬火，腎主水，心火與腎水相濟則陰陽調和，開闔得宜；若腎水虧于下不能濟心，則心火亢于上，心腎不交，氣血逆亂，熱迫血妄行，可致月水不斷[4]，故本病還常見腎虛肝郁、脾腎兩虛、心腎不交之表現。

此外，若病情纏綿日久，氣隨血耗亦可致陰隨血傷，經血失統，陰虛復生內熱，熱伏沖任，迫血妄行，反果為因。又因出血日久，離經之血留而為瘀，瘀阻沖任胞宮，瘀血不去新血難安，血不歸經而妄行，經期延長之癥加重[5-6]。因此虛瘀熱因果互干，腎虛與他臟功能失調互相影響，氣血失調，沖任胞脈損傷，均為經期延長的病機。

2 經期延長的調周辨治

李麗蕓認為，月經病的治療既要審癥求因，辨證施治，又要結合所處不同月經時期特點進行辨治。根據經期延長腎虛為本、血熱血瘀為標，臟腑相關的病因病機特點標本兼顧，提出補腎調周辨治，以補腎調經止血縮短經期[7]。認為經期延長者排卵大多正常，但見黃體功能不全，其治療應從經后期及黃體期著手以治本，并在行經期辨證止血以治標，標本兼治，既可調整月經，又可恢復臟腑氣血陰陽平衡。

2.1 月經后期補腎精

李麗蕓認為月經期經血排出陰陽消減，經期過后血海虧虛、沖任不足，此后至排卵期前應促進血海、沖任恢復如常。經期結束后至排卵期前需注意充養腎精。腎陰乃卵子發育的物質基礎，腎陽乃卵子成熟的先決條件。提倡在此階段給予辨證，若腎陽虛(癥見畏寒怕冷、四肢冰冷、腰酸痛，舌質淡，苔薄且白，脈沉)需選用1號補腎陽方以溫補腎陽，促進卵子成熟。方藥：洋藿葉、仙茅、熟地、雞血藤、菟絲子、鹿角霜、當歸、枸杞子、白芍；若腎陰虛(癥見手足心熱、多夢易醒，唇紅舌暗，苔少脈細)宜選用2號滋腎陰方補腎滋陰降火，為卵子發育提供良好的物質基礎。方藥：旱蓮草、女貞子、山萸肉、當歸、白芍、熟地、麥冬、春砂仁、生地、枸杞子；若腎精虧虛證(月經來潮晚，或婚久無子，或高齡，月經量少，素體虛弱，并常兼具腎陽虛和腎陰虛的證候，舌質淡，苔薄白，脈沉弱)宜選用3號補腎精方，既滋補腎陰、填精生血，又溫補腎陽、益精強腎，保證卵子的正常發育和生長成熟。方藥：紫河車、淫羊藿、巴戟天、北芪、懷牛膝、鹿角霜、枸杞子、熟地黃、丹參、川芎、菟絲子。

2.2 黃體期補腎健脾養肝調和陰陽

李麗蕓指出，排卵后直至月經前，腎氣處于陽長陰消之狀。腎陽可溫煦脾土，脾主氣血生化，生化有源方可充盈血海，血氣經脾之化生后藏于肝，故陽氣浮越為此期生理特點，氣機失調為其常見的病理特點，以肝郁氣滯、脾氣不升之癥多見。臨床中脾腎兩虛證患者常見其BBT雖有雙相，但高溫相短，或爬坡升溫，或高低溫相溫差小于0.3 ℃，呈現較為典型的黃體功能不全。結合現代醫學中排卵后黃體發育欠佳所致黃體功能不全，引發內分泌紊亂，子宮內膜分泌反應不良，容受性不佳，難以保證受精卵著床種植及其早期發育，進而可導致月經不調、反復流產、不孕不育等。針對此階段經期延長病患，李麗蕓認為應以補腎健脾、平補陰陽兼以調肝之法為治則，以調經固本促進黃體發育和功能恢復，多選用8號補腎健脾方以平補脾腎。方藥：桑寄生、川斷、旱蓮草、菟絲子、白芍、春砂仁、太子參、熟地、淮山、茯苓、白術。補腎忌用辛溫躁動、大溫大熱及過于滋膩之品，健脾以益氣為主并注重行氣，調肝重在補養肝血疏導肝氣，總以調和陰陽為要。在關于黃體功能實驗室檢查指標結果對比中，可見能顯著改善黃體功能，促進經期縮短。

2.3 經前期及行經初期行氣活血、化瘀通經

根據血海滿則溢理論，李麗蕓分析未受孕女性經前期胞宮經血外溢，需疏肝解郁，保持疏泄暢通，經血方能如常下泄，量由少增多，逐漸減少直至排盡，則可避免瘀血內生，經期延長。若血脈瘀阻病因未除，新血不得歸經，肝郁氣滯形成瘀阻，則經期延長且愈發加重。行經初期經血“以通為用”，宜行氣活血、化瘀通經。故選用10號化瘀通經方專用此階段，在月經初期量甚少，月經來潮不暢，點滴而出，經血色暗挾血塊、下腹墜脹感等癥狀中應用，可獲得顯著效果。方藥：桃仁、紅花、當歸、赤芍、丹皮、丹參、香附、郁金、雞血藤。方中以桃仁、紅花活血化瘀為君，臣以當歸活血養血調經，香附、郁金行氣活血，佐以丹參祛瘀調經、活血止痛，赤芍、丹皮涼血活血，雞血藤增補血活血通絡之功，共奏活血化瘀、行氣養血、通經止痛之效。若患者氣滯之象明顯，如合并痛經以脹痛為主、小腹或肛門墜脹痛、經前乳房脹痛等，常在該方基礎上加用元胡、木香以行氣止痛，白芍、炙甘草以柔肝緩急止痛。

2.4 行經后期止血補虛

在行經后期，若經量偏多、淋漓不盡，應以止血為要，兼補虛消瘀清熱。李麗蕓認為，臨床以脾腎兩虛(全身乏力、倦怠頭暈、氣短、行經后期出血偏多、色淡，舌淡苔白，脈沉)、陰虛血熱(經期延長，點滴淋漓難凈，血色暗紅，腰酸，舌質紅，苔少，脈弦細)2個證型多見，臨證應辨證選藥治療。脾腎兩虛者多選用9號補腎益氣攝血方，健脾益氣，補腎固沖。方藥：崗稔根、黨參、制何首烏、炙甘草、白術、補骨脂、川續斷、益母草、血余炭、黃芪、艾葉，隨癥加減化裁。方中崗稔根為君，有補血止血、健脾補氣之效；臣以何首烏、白術、黨參、黃芪、炙甘草等健脾補氣、攝血之藥，佐以川續斷、補骨脂等補腎固沖之藥，并以益母草、血余炭、艾葉等司化瘀止血使藥之職；益母草活血化瘀調經，血余炭收斂止血而不留瘀，艾葉溫經止血，全方合用腎氣得補、脾氣得健、沖任得固、經血得止。陰虛血熱者多選用20號涼血止血方，可達止血涼血、清熱去火之效。方藥：紫珠草、制何首烏、白芍、珍珠母、墨旱蓮、丹皮、崗稔根、太子參、阿膠。方中紫珠草涼血清熱止血為君，臣以墨旱蓮、制何首烏、白芍等滋陰補血，崗稔根、太子參健脾益氣以攝血，佐以丹皮等涼血活血化瘀，珍珠母滋陰潛陽，阿膠養血止血，全方共奏滋陰清熱、涼血止血之效，對于出血日久病患療效顯著。此外，發現行經后期多見血瘀之癥，故主張配合益母草、血余炭、三七粉、茜草等活血止血、祛瘀生新之品。

3 典型病案

劉某某，女，27歲， 2017 年 7月23日初診：主訴經行時間延長8個月，已婚孕1人流1(2016年)，有生育訴求，平素白帶不多。月經周期27～32 d，經期12 d。LMP2017年7月10～21日，來潮不暢，初為點滴淋漓，第4天增多如正常月經量。癥見經血色暗淡挾血塊，伴腰酸，頭暈心煩，精神不佳，四肢涼，舌質淡紅，苔白脈細。BBT雙相：高溫相7 d，BBT移行時間大于3 d，高低溫差小于0.3 ℃。婦科檢查示外陰陰道正常，宮頸輕炎，子宮前位，大小活動正常無壓痛，右附件區稍厚無壓痛，左附件區未及異常。B超示周期第 13天內膜 6 mm，黃體期(BBT升溫6 d)性激素檢查FSH 5.84 IU/L，LH 9.807 IU/L，E2136.3 pmol/L，PRG26.3 nmol/L。診斷經期延長(腎氣虧虛型)，治宜補腎益氣。處方：熟地黃、菟絲子各20 g，黃芪、懷牛膝、鹿角霜、丹參、桑寄生各15 g，仙靈脾、巴戟天、當歸各10 g，川芎10 g。

2017年8月2日二診：癥見頭暈心煩、肢涼改善，大便溏，口淡，疲倦，舌淡紅，苔白，脈細弦。BBT爬坡升溫，高低溫差0.2 ℃。考慮患者處于黃體期，以補腎健脾、平補陰陽為法。處方：黨參15 g,桑寄生15 g,川斷10 g,旱蓮草15 g,菟絲子20 g,白芍15 g,春砂仁5 g(后下)，熟地15 g,淮山15 g,茯苓15 g,白術10 g。

2017年8月13日三診：末次月經8月9日，來潮較既往通暢，前2 d量偏少，第3天增多如正常月經量，伴輕度痛經。現為月經第5天量中色暗,氣短懶言，經前BBT高溫相10 d。患者處于行經后期，以補腎益氣攝血為法，使經血得收。方藥：崗稔根30 g，補骨脂10 g，續斷10 g，黨參20 g，黃芪20 g，制何首烏15 g，炙甘草5 g，血余炭10 g，白術10 g，艾葉10 g，益母草20 g，囑月經干凈后繼服首診處方。繼續此法治療 2個月，2017年 10 月 18 日復診，月經來潮通暢，第2天經量如常，7 d干凈。復查性激素E2418.5pmol/L，PRG40.23 nmol/L。囑繼續服藥2個月以達鞏固之效，據月經周期調整處方，以補腎填精為要務。3個月后月經周期、來潮時間、經量、色、質、性狀基本恢復如常(本文承蒙李麗蕓教授親自指導，謹致謝意)。