拇長伸肌腱自發性斷裂的臨床研究

（徐州醫科大學附屬醫院 骨科，江蘇 徐州 221006）

肌腱自發性斷裂被認為是沒有明顯外傷史或僅輕微地動作即可引起肌腱斷裂，臨床較為少見，約占手部損傷1‰[1]。拇長伸肌腱起自尺骨和骨間膜背面中部，經過伸肌支持帶深面的一個腱鞘，在前臂遠端斜向橈側，繞經Lister結節，此處呈一定角度走行至拇指。當局部病變或橈骨遠端骨折畸形愈合，會對拇長伸肌腱造成慢性磨損缺血，可致肌腱斷裂。筆者診治10例拇長伸肌腱自發性斷裂患者并進行隨訪，臨床療效良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月—2017年5月在徐州醫科大學附屬醫院就診的10例拇長伸肌腱自發性斷裂患者。其中，男性3例，女性7例；年齡31～70歲，平均55歲；橈骨遠端骨折5例（3例骨折無明顯移位保守治療，2例骨折有明顯移位手術內固定治療），類風濕性關節炎3例，腱鞘炎1例，其他1例；就診時間：5 d～1年；新鮮斷裂2例，陳舊斷裂8例。主要癥狀：拇指不能主動背伸指間關節、被動活動正常，外形輕度錘狀指畸形，手指感覺及血運均正常。

1.2 治療方法

手術方式的選擇主要取決于拇長伸肌腱斷裂程度、斷端整齊性、血液供應情況及斷端回縮情況。當斷端為新鮮斷裂時，其斷端血液供應良好，斷端較整齊且直接縫合后張力不大，可直接采用端端直接縫合；而陳舊性斷裂者由于長期的慢性磨損，多有缺血性變性改變，斷端增厚且不整齊，近側斷端回縮，采用肌腱移位術修復。本研究采用端端直接縫合2例：1例患者因橈骨遠端骨折保守治療3周后發現拇指不能背伸，手指血運、感覺正常；另1例患者長期從事廚師工作，一次因突然持重物后拇指不能背伸。術中探查見肌腱近斷端回縮，牽拉時肌張力可，修整斷端后予以端端直接縫合，采用交叉縫合加強縫合效果，確保肌腱吻合張力適宜，防止張力過大引起屈指功能障礙和張力不足帶來伸肌腱滯后。采用示指固有伸肌腱移位術8例：首先在示指掌指關節近側背面作一切口顯露示指固有伸肌腱和指總伸肌腱，示指固有伸肌腱位于指總伸肌腱的尺側，并皮下游離至腕背支持帶水平，于伸肌腱遠端切斷肌腱；然后在近端的伸肌支持帶遠端作一切口抽出示指固有伸肌腱；最后在第一掌骨水平拇長伸肌表面縱行切開，將示指固有伸肌自皮下與拇長伸肌在腕關節背伸30°、拇指腕掌關節和指間關節伸直，掌指關節中立位張力水平下進行編織縫合。

1.3 術后處理

術后10～14 d拆線。術后石膏托固定于伸腕伸拇、拇指背伸外展位4周，然后去石膏開始主、被動功能鍛煉，必要時配合理療。

2 結果

10例患者隨訪時間3～12個月，平均隨訪6個月。12周后拇指屈伸功能及對掌功能基本恢復正常，日常活動無障礙。根據TAM系統評分標準[2]：優為8例；良為2例。隨訪期間未見肌腱黏連、再斷裂患者。TAM評分良為2例患者中，其中1例采用端端直接縫合，術后掌指關節屈曲度范圍較對側小，另1例采用示指固有伸肌腱移位術修復肌腱，術后拇指伸直力量較對側減弱。筆者分析其原因，主要可能是由于肌腱吻合時肌腱張力不適宜，吻合張力不足會導致伸直力量較弱或伸肌腱滯后，而吻合張力過大會引起屈指功能障礙；另外可能是由于術后固定時間過長或過短，以及去石膏后患者配合功能鍛煉的依從性較差。

3 討論

3.1 發病原因

拇長伸肌腱自發性斷裂要重視其病因的診斷，比如合并橈骨遠端骨折[3]、類風濕關節炎[4]、腱鞘炎、慢性勞損以及特殊職業[5]等。這些合并癥或慢性疾病均可引起腱鞘周圍壓力增大時，滑膜營養會減少，彈性降低，甚至會加重與周圍組織黏連，肌腱退化，肌腱纖維逐漸缺血缺氧，發生變性壞死，造成肌腱菲薄和骨骼的不規則變化，最終使得肌腱不能承受張力而斷裂。

3.2 早期診斷

詳細詢問病史（包括職業性質）和準確的體格檢查對該病診斷非常重要。一般都能發現潛在的致病因素。不明原因或輕微的外力突然出現腕背部疼痛，拇指遠節呈錘狀指畸形，掌指關節、指間關節不能背伸或背伸無力，被動背伸拇指觸不到拇長伸肌腱的收縮。通常X射線檢查陰性。SUNAGAWA等[6]認為，三維CT可用于確認手部和腕部的伸肌肌腱斷裂的臨床診斷。最近ROMANO等[7]發現，對拇長伸肌腱斷裂的診斷超聲檢查更快速、有用，且有利于術前規劃，能更好地評估肌腱的狀態。

3.3 治療

目前修復拇長伸肌腱自發性斷裂的方法有端端直接縫合法、肌腱移位術及肌腱移植術。臨床通常采用肌腱移位術修復拇長伸肌腱斷裂，用于移位的肌腱包括示指固有伸肌腱，橈側腕長、短伸肌腱。示指固有伸肌腱與拇長伸肌腱位置毗鄰，示指固有伸肌腱和拇長伸肌腱解剖學和生物學特性相似是協同肌，具有協同作用，且移位后示指原有的伸直功能不受影響。示指固有伸肌腱移位只是改變示指固有伸肌腱的附著部位，并不影響示指固有伸肌腱的結構和形態的完整性，其血液供應和神經支配也不受影響。因此對陳舊性拇長伸肌腱自發性斷裂患者可首選示指固有伸肌腱移位術修復拇長伸肌腱[8-10]，但手術過程中要特別注意移位肌張力的調節，張力過大或過小均影響其正常功能。本研究中，8例拇長伸肌腱自發性斷裂患者采用示指固有伸肌腱移位術，平均隨訪6個月，與2例端端直接縫合一樣，均取得良好的臨床療效，無肌腱再次斷裂、肌腱黏連現象。