基層醫療機構2型糖尿病患者家庭醫生團隊中醫藥健康管理服務現狀調查分析

葉靜雪，曾慶秋，錢寧，黃艷麗

糖尿病是由于體內胰島素分泌絕對或相對不足，而引起的以糖代謝紊亂為主的一種全身性疾病，屬中醫學消渴范疇。中醫藥在防治糖尿病及其并發癥方面形成了從整體認識疾病、綜合防治和個體化治療的優勢，特別是合理運用中成藥、中草藥，配合中醫飲食調養、運動治療、非藥物防治技術等方面頗具特色，可以改善臨床癥狀、減輕西藥不良反應、提高患者生活質量、有效防治并發癥。目前糖尿病患者健康管理內容多集中在社區防治工作［1］，而研究表明社區中醫藥健康管理干預措施對于糖尿病患者，尤其2型糖尿病患者具有顯著成效，可以提高控制率，減少復發，降低并發癥發生率，更容易得到臨床患者的接受和認可［2-3］。2011年《關于印發兒童等5個重點人群和慢病患者中醫健康管理技術規范（試行）的通知》國中醫藥醫政基層便函〔2011〕147號文件內容［4］，為了進一步推進中醫藥服務項目和內容列入國家基本公共衛生服務項目，根據國家中醫藥管理局關于開展基本公共衛生服務中醫藥服務項目試點工作的總體要求，國家中醫藥管理局醫政司組織中醫藥和公共衛生服務專家共同起草了一系列中醫藥健康管理技術規范，其中包含了《2型糖尿病患者中醫健康管理技術規范（試行）》，但是在社區開展情況不容樂觀，居民感受度不高［5］，為此，本研究通過對武侯區13家社區衛生服務中心家庭醫生團隊進行《糖尿病患者中醫藥健康管理業務模型設計調查問卷表》調查，了解成都市武侯區2型糖尿病患者家庭醫生團隊中醫藥健康管理現狀，以期為家庭醫生團隊2型糖尿病患者中醫藥健康管理有效開展提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017年12月對成都市武侯區全部13家社區衛生服務中心，每家中心根據簡單隨機抽樣法選擇5個家庭醫生團隊，每個團隊3～4人，團隊角色有全科醫生、全科護士、公共衛生人員、團隊助理和其他人員。調查對象共涉及65個家庭醫生團隊，198名團隊成員。

1.2 研究方法 本研究主要采用文獻研究、定性訪談、專家咨詢、問卷調查等研究方法。

《糖尿病患者中醫藥健康管理業務模型設計調查問卷表》是在復習《2型糖尿病患者中醫健康管理技術規范（試行）》和政策要求的基礎上，通過對武侯區不同特征的社區衛生服務中心及家庭醫生團隊進行預調查完成。預調查的3個家庭醫生團隊分別來自武侯區望江路（城區）、雙楠（城區）及華興（涉農）社區衛生服務中心，其中1個家庭醫生團隊的團隊長為西醫，但有中醫醫生參與團隊糖尿病患者管理，1個家庭醫生團隊的團隊長為西醫，無中醫醫生參與糖尿病患者管理，1個家庭醫生團隊的團隊長為中醫醫生。預調查問卷Cronbach's α信度系數＞0.85，檢驗問卷信度良好，運用因子分析法相關系數檢驗問卷效度良好，通過對預調查結果進行歸納總結，從而確定調查問卷內容、調查進度、調查流程、所需的物資等，為后續的正式調查奠定基礎。

問卷的主要內容包括團隊成員基本情況、糖尿病患者中醫藥健康管理現狀、團隊開展中醫藥健康管理的認可度及服務頻率和糖尿病患者開展中醫藥健康管理制約因素四大項。（1）團隊成員基本情況包括性別、年齡、文化程度、專業、團隊角色、加入團隊時間；（2）糖尿病患者中醫藥健康管理現狀，包括被調查者所在的家庭醫生團隊有無中醫類別醫生參與，所在的家庭醫生團隊是否對所管糖尿病患者已開展中醫健康管理，對糖尿病患者已開展的中醫健康管理服務頻率，目前對糖尿病患者已開展中醫健康管理的服務方式；（3）團隊開展中醫藥健康管理的認可度及服務頻率，包括是否認可在糖尿病患者管理中融入中醫藥內容，是否愿意學習和運用中醫藥健康管理技術，認為患者是否愿意接受中醫藥服務，結合個人及團隊工作實際，認可合理可行的中醫藥服務頻率；（4）糖尿病患者開展中醫藥健康管理制約因素，包括家庭醫生團隊無中醫藥專業技術人員、家庭醫生團隊工作任務重沒時間開展、糖尿病患者中醫藥健康管理流程不合理、糖尿病患者對中醫藥管理認可度接受度不高、所在中心無糖尿病患者中醫藥健康管理績效考核或考核力度不夠、團隊成員對糖尿病中醫藥健康管理意識不到位共6個條目。每個條目以1～10分計分，評分越高，表明制約性越強。

為保證問卷調查質量，由項目組成員擔任調查員，調查前對調查員進行統一培訓，確保調查過程中按照統一的培訓方法進行，調查方式采用面對面開展問卷調查，及時發現問卷調查中出現的問題，及時修正，問卷回收登記編碼，進行問卷錄入工作。通過軟件統計數據與回收登記數據比較，查找不相符的數據，并根據問卷編碼找原始問卷核對，同時對相應問卷的其他數據進行核查，以保證錄入質量。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示；計數資料采用率或構成比表示。

2 結果

2.1 團隊成員基本情況

2.1.1 性別、年齡及文化程度 198名家庭醫生團隊成員中，男27名，女171名；年齡20～66歲，平均年齡（34.2±8.8）歲；文化程度：小學及以下1名（0.5%），高中或中專15名（7.6%），大專及以上182名（91.9%）。

2.1.2 專業 護理專業103名（52.0%），臨床醫學50名（25.3%），中醫（含中西醫結合）26名（13.1%），藥學專業5名（2.5%），預防醫學專業3名（1.5%），其他專業11名（5.6%）。

2.1.3 團隊角色 全科醫生69名（34.8%），全科護士72名（36.4%），公共衛生人員11名（5.6%），團隊助理23名（11.6%），其他角色23名（11.6%）。

2.1.4 加入團隊時間 加入團隊時間＜1年者33名（16.7%），1～3年者51名（25.8%），＞3年者114名（57.5%）。

2.2 糖尿病患者中醫藥健康管理現狀

2.2.1 武侯區家庭醫生團隊開展中醫藥健康管理基礎條件 65個家庭醫生團隊中，51個（78.5%）團隊有中醫類別醫生參與，14個（21.5%）團隊無中醫類別醫生參與；198名家庭醫生團隊成員中，對所管糖尿病患者已開展中醫藥健康管理171名（86.4%），未對所管糖尿病患者開展中醫藥健康管理24名（12.1%），不清楚自己團隊是否對所管糖尿病患者開展中醫藥健康管理3名（1.5%）。

2.2.2 武侯區對糖尿病患者開展的中醫藥健康管理服務目前171名家庭醫生團隊成員對糖尿病患者已開展中醫藥健康管理服務，根據患者需求提供1～3項中醫藥健康管理服務。其中開展體質辨識服務170名（99.4%），提供中醫藥適宜技術（針灸、推拿、熏蒸等）103名（60.2%），提供中藥內服服務94名（55.0%）。已開展的中醫藥健康管理服務頻率：6名（3.5%）半個月開展1次，32名（18.7%）1次/月，6名（3.5%）2個月1次，51名（29.8%）3個月1次，17名（10.0%）半年1次，59名（34.5%）1次/年。

目前對糖尿病患者已開展中醫藥健康管理的服務方式上，171名已開展中醫藥健康管理服務的家庭醫生團隊成員中，130名（76.0%）是團隊內部自行協商預約提供服務，41名（24.0%）是團隊與其他團隊溝通聯系提供中醫藥健康管理服務；27名未開展中醫藥健康管理服務的家庭醫生團隊成員中，21名（77.8%）是報辦公室由機構統一安排團隊外的中醫藥人員開展相關工作，6名（22.2%）選擇其他工作方案。對于哪些中醫藥技術容易在患者中開展，198名調查對象中有193份調查完整，認為健康教育130名（67.4%），穴位保健114名（59.1%），中成藥111名（57.5%），藥膳90名（46.6%），茶飲87名（45.1%），起居養護84名（43.5%），中草藥77名（39.9%），氣功69名（35.8%），情志疏導63名（32.6%）。

2.3 武侯區糖尿病患者中醫藥管理服務團隊認可度和服務頻率 198名家庭醫生團隊成員中，180名（90.9%）認為對自己所管理的糖尿病患者開展中醫藥健康管理是有意義的，16名（8.1%）不同意開展中醫藥健康管理，2名（1.0%）持中立態度。177名（89.4%）愿意學習和運用中醫藥健康管理技術，14名（7.1%）不愿意學習和運用，7名（3.5%）持中立態度。163名（82.3%）認為患者愿意接受中醫藥服務，9名（4.6%）認為患者不愿意或部分愿意，26名（13.1%）持中立態度。198名家庭醫生團隊成員中，177名完成家庭醫生認可的合理可行的中醫藥服務頻率，其中認為半個月1次9名（5.1%），1次/月30名（16.9%），2個月1次15名（8.5%），3個月1次91名（51.4%），半年1次32名（18.1%）。

2.4 武侯區糖尿病患者開展中醫藥健康管理制約因素通過對所有各項得分計算平均分排序，顯示“家庭醫生團隊工作任務重沒時間開展”是制約糖尿病患者中醫藥健康管理開展的首要因素，平均得分為（6.32±2.70）分；其次為“所在中心無糖尿病患者中醫藥健康管理績效考核或考核力度不夠”，平均得分為（5.10±2.36）分；第三為“糖尿病患者中醫藥健康管理流程不合理”，平均得分為（5.06±2.29）分；第四為“糖尿病患者對中醫藥管理認可度接受度不高”，平均得分為（5.05±2.28）分；第五為“團隊成員對糖尿病中醫藥健康管理意識不到位”，平均得分為（5.04±2.28）分；排名最后為“家庭醫生團隊無中醫藥專業技術人員”，平均得分為（4.90±3.28）分。

3 討論

3.1 糖尿病患者綜合健康管理中的中醫藥健康管理服務具有廣大需求 根據《關于在深化醫藥衛生體制改革工作中進一步發揮中醫藥作用的意見》衛辦發〔2011〕57號文件要求［6］，各級衛生行政部門要會同中醫藥管理部門在孕產婦、老年人、兒童等重點人群和高血壓、2型糖尿病等慢性病患者健康管理中積極運用中醫藥技術和方法，加大中醫藥健康教育力度，逐步擴大在中醫體質辨識基礎上開展養生保健的人群范圍。成都市于2015年將慢性病中醫藥健康管理服務納入了基本公共衛生服務項目并每年進行考核，進一步推動了基層醫療機構慢性病中醫藥健康管理服務的開展。在武侯區的基本公共衛生考核中，中醫藥健康管理部分的得分均為滿分，本次問卷調查顯示武侯區社區衛生服務中心開展糖尿病患者中醫藥健康管理服務有良好的基礎，89.4%的家庭醫生團隊成員愿意學習和運用中醫藥健康管理技術完成基本公共衛生服務的中醫藥健康管理服務要求，90.9%認為在糖尿病患者的健康管理中融入中醫藥健康管理服務是有意義的。

3.2 目前中西醫結合進行糖尿病健康管理效果未能展現 中醫藥健康管理服務工作的開展仍存在著以完成服務規范指定內容為導向，服務內容針對性較弱、服務方式單一，在提供的中醫藥健康管理服務中99.4%為中醫體質辨識，未能針對糖尿病患者開展中醫辨證分型，根據證型開展其他中醫藥干預措施，與整體的健康管理服務融合度不高、服務客體及服務主體感受度、滿意度不高等實踐問題，并未充分發揮基層中醫藥服務優勢在糖尿病患者綜合健康管理中的作用［7-8］。

3.3 家庭醫生團隊中醫藥健康管理服務的主動供給意識亟待加強 家庭醫生團隊中的全科醫生目前大部分以非中醫的全科醫生為主，被調查的198名家庭醫生團隊成員中有臨床醫生50名，中醫醫生（含中西醫結合）26名，中醫醫生占家庭醫生總數的34.2%，加之國家基本公共衛生服務規范中的中醫藥健康管理技能和知識點局限，其所能提供的服務缺乏對真正有中醫藥服務需求的患者的吸引力。一定程度上影響了全科醫生日常工作中對患者中醫藥健康管理服務需求的挖掘和主動服務意識。

3.4 家庭醫生團隊與中醫醫生的協同關系需要加強從大部分社區人力資源配置實際來看，家庭醫生團隊中無法形成中西醫1:1的團隊配置，本調查結果顯示糖尿病患者中醫藥健康管理流程不合理是制約中醫藥健康管理開展的主要因素之一。要圍繞患者綜合提供健康管理服務，就需要在同一機構的核心家庭醫生團隊與中醫專業人員之間形成良好的協同服務關系。這種協同服務關系的形成，更依賴于中西醫雙方對患者中西醫結合的健康管理服務流程的共識［9］。

3.5 加大社區衛生服務機構管理者對中醫藥健康管理服務的激勵 在糖尿病患者中醫藥健康管理服務工作實際開展過程中，績效激勵缺位、工作流程不暢成為制約家庭醫生團隊開展相關服務的主要制約因素。各社區衛生服務中心管理層應切實加強對中醫藥健康管理服務的工作管理，充分調動家庭醫生團隊協同工作積極性，有效梳理中醫藥健康管理服務融入綜合健康管理服務工作流程，切實提升團隊工作效率。

4 建議

開展中醫藥健康管理服務對深化醫藥衛生體制改革，促進中醫藥事業發展有重要的意義，是發揮中醫藥“治未病”優勢在基本公共衛生服務中的重要體現。本調查研究發現，國家對糖尿病患者中醫藥健康管理服務出臺的規范要求對于基層家庭醫生團隊開展基礎的中醫藥健康管理服務有一定的引導作用，但基層人力資源配置、患者中醫藥健康管理需求的復雜性，對基層醫療機構開展糖尿病患者中醫藥健康管理提出更大挑戰。

武侯區前期對糖尿病患者的健康管理進行了實踐應用的探索，在改善核心團隊內部協同、基于糖尿病循證的服務內涵的深化、質量改進文化的建立上已經打下良好基礎，建議下一步應該在以下領域進行推動：（1）社區衛生服務機構領導重視，完善績效激勵機制；通過新增開發的中醫藥健康管理有償簽約服務包將家庭醫生核心團隊的日常患者管理服務和中醫藥專業技術人員的供給服務進行有機結合。（2）根據患者核心需求，探索中西醫結合進行糖尿病患者健康管理的服務流程，在全科慢性病管理環節中有效融入中醫治未病的健康管理思路，建立適合武侯區社區衛生服務中心內部的中西醫協同服務模型。