Barrett食管、糜爛性食管炎和非糜爛性反流病食管酸暴露及食管動力學分析

美麗克扎提·安扎爾 米熱阿依·阿不都哈的爾 高峰

根據食管黏膜的內鏡表現,胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)被分為3種亞型：非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)、糜爛性食管炎(erosive esophagitis,EE)以及Barrett食管(barrett esophagus,BE)[1],他們也被認為是同一疾病譜(GERD)中程度遞進的病變[2-3]。本研究通過比較3種不同亞型GERD患者的食管酸暴露和食管動力學特點,進一步探討酸反流在GERD發展機制中的作用及3種疾病對食管動力學的影響,為GERD的臨床診治提供參考。

資料與方法

一、對象

選取2015年12月至2017年12月，新疆維吾爾自治區人民醫院90例GERD患者的臨床資料,根據其臨床診斷和(或)內鏡檢查結果分為3組,其中BE組28例,年齡(52.45±11.48)歲；EE組35例,年齡(50.42±12.12)歲；NERD組27例,年齡(51.20±13.28)歲。通過分析其食管24 h pH監測與高分辨率食管測壓(high resolution manometry,HRM)結果分別評價患食管酸暴露及食管動力學特點。

納入標準：(1)年齡>18歲；(2)根據GERDQ量表進行胃食管反流相關癥狀評分后診斷為GERD；(3)無上消化道手術史；(4)完成上消化道內鏡、食管24 h pH監測及HRM檢查；(5)HRM檢查結果無賁門失弛緩癥、巨大食管裂孔疝、胡桃夾食管等原發性食管功能異常；(6)內鏡檢查未發現食管、胃占位性病變。除以上標準外,各組患者入選條件分別為,BE組：符合Barrett食管內鏡和(或)病理學診斷標準[4]；EE組：內鏡結果符合食管炎洛杉磯診斷分級標準[5]；NERD組：內鏡檢查結果陰性。本研究所有患者均知情并簽屬知情同意書。

二、方法

1. 食管24 h pH監測：進行食管24 h pH檢查前5 d停用任何抗酸、抑酸類制劑。開始檢測前,先將電極分別置于酸、堿液進行示數校對,后將電極安裝在便攜式測酸記錄儀上,后將電極導管通過患者通暢的鼻腔插入食管內,并確保其低點固定于于食管下括約肌以上5 cm處,后固定導管。詳細告知受試者注意事項,并囑受試者除酸性、堿性飲食外可正常飲食,并要求其記錄期間進食、平臥及出現胃食管反流癥狀的時間。24 h監測結束后拔出導管后上傳數據,分析并報告結果[6]。

2. 高分辨率食管測壓：開始進行HRM檢查前,研究對象需禁食至少8 h且此前5 d內未服用促動力劑、鈣離子通道阻滯劑、硝酸甘油等可能影響食管動力的藥物。記錄數據前,先使用外加壓力對儀器傳感器進行校準,后被檢者取坐位,從一側通暢鼻孔將HRM導管經插入,確保一個測壓通道位于食管上括約肌上端及食管下括約肌或膈肌以下2 cm處,成功插管后囑受試者仰臥,對導管進行再次固定,并給予受試者1～3 min的適應時間。之后要求受試者在避免吞咽動作的前提下平穩呼吸約30 s,記錄食管靜息狀態的壓力,而后每隔30 s囑受試者濕咽5 ml溫水,每次吞咽后不可再做吞咽動作,該過程反復10次。完成監測后拔出導管,分析并報告結果[7]。

三、統計學分析

結 果

一、一般情況比較

根據患者的臨床診斷、GERDQ評分及內經檢查等結果將患者分為3組，3組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組食管酸暴露評價比較[M(P25,P75)]

注：BE為Barrentt食管 EE為糜爛性食管炎 NERD組為非糜爛性反流病

表3 3組食管動力學比較

注：BE為Barrentt食管；EE為糜爛性食管炎；NERD組為非糜爛性反流病

二、3組食管酸暴露評價比較

EE組患者24 h食管pH監測中pH≤4(酸反流)、40.05)；BE組DeMeester評分較其余兩組更高,但3組在此項比較中的差異亦無統計學意義(P>0.05)(表2)。

三、食管動力學特點

3組患者食管下括約肌(lower esophageal sphincter,LES)長度間并無顯著差異,但較針對國人的已有研究數據[8-9]略低；BE組LES靜息壓及殘余壓較EE組和NERD組稍高,但差異無統計學意義(P均>0.05)；3組在食管遠端收縮積分(distal contractile integral,DCI)上亦無明顯差異(表3)。

討 論

胃、十二指腸內容物反流入食管的現象被稱為胃食管反流,它受上消化道解剖形態、飲食生活習慣以及精神心理因素的影響。盡管目前GERD發生發展的病理生理機制尚未明確,是其發病因素主要為食管動力學異常導致的清除功能減弱、胃酸分泌過多和胃排空時間延長以及胃食管粘膜保護屏障功能受損。

學界關于非糜爛性反流病、糜爛性食管炎和Barrett食管的關系一直存在爭議,有觀點認為三者病理生理、臨床特征、自然預后等皆不同,因此互為獨立亞型而不會相互轉化[10-11]。然而大量研究也表明,他們可能是同一疾病譜(GERD)中程度遞增的病變,Pace等[12]對33例監測出酸反流過度的NERD患者隨訪5年后發現,94.4%(17/18)進展為了EE,而在10年后幾乎全部隨訪者發展為了EE甚至BE。

本研究將BE、EE及NERD組患者食管24 h pH監測對比后發現,盡管EE組酸反流、弱酸反流及總反流事件數較其余2組更高,但差異無統計學意義；3組在DeMeester評分上亦無顯著差異,這與Michel等[13]關于食管酸暴露與內鏡表現關系的研究結果相似。盡管酸反流在GERD發病中的作用已受公認,但弱酸和非酸對GERD進展的影響尚無定論。研究表明,NERD患者pH監測特點與GERD其它亞型相比,非酸反流現象,如膽汁、胰腺分泌物等可明顯增加[14],而酸反流并無顯著變化,這與本實驗結果相符。由此我們推斷,酸暴露水平或許并不是GERD發展進程中的主導因素,食管測酸檢查在GERD臨床亞型的鑒別方面并無顯著意義。

在GERD發病過程中,膈肌與LES等因素扮演著重要作用,他們共同維持著正常胸腹腔壓力差,輔助食管壁肌肉協調有序地蠕動收縮,正常的LES壓力及其適時的開閉也保證了食管通道的單向性。而DCI作為評判食管蠕動及收縮力度的重要指標,對評價食管動力具有重要意義。本研究同時分析了不同亞型GERD患者食管動力學特點后發現3組在LES解剖長度、LES壓力及遠段食管收縮功能方面并無明顯差異。據文獻報道[15],糜爛性食管炎及非糜爛性反流病LES壓力差異無統計學意義；呂勇等[16]也研究發現食管組織化生與食管動力之間并無相關,EE組、BE組間食管測壓結果差異無顯著性。雖然NERD、EE、BE被認為是GERD發展中3種遞進的發展階段,但其食管動力學特點并未隨其內鏡表現逐漸惡化而下降。這種食管組織學與動力學改變相分離的現象可能是由于不同個體對粘膜對同等刺激的反應不同,所造成的損傷亦不相同。總之,雖然3組GERD亞型在不同程度上均存在抗反流屏障功能減退,但不同程度的粘膜損傷對食管廓清功能可能并無直接影響。

綜上所述,食管酸暴露及食管動力學特征在Barrett食管、糜爛性食管炎、非糜爛性反流病之間并無顯著差異,對臨床鑒別GERD亞型尚不具有參考價值,然而探明食管粘膜功能特點與內鏡表現間的關系,仍有待大規模臨床研究加以證實。