我院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析

王 琦，武 東，曾 萍，袁小龍，汪曉娟（.阜陽(yáng)市人民醫(yī)院藥劑科，安徽 阜陽(yáng) 36000；. 皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥劑科，安徽 蕪湖 4000）

近年來(lái)，在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病死率中，剖宮產(chǎn)手術(shù)發(fā)揮了重要作用。剖宮產(chǎn)屬于Ⅱ類切口，即清潔-污染手術(shù)，由于陰道內(nèi)有多種微生物寄生，術(shù)中切口暴露，使感染的概率增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后感染發(fā)生率不同研究報(bào)告的差異較大，一般在0.7% ～ 6.0%[1-3]。因此，抗菌藥物的預(yù)防使用顯得尤為重要。但是由于術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物的最佳時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議、抗生素選擇不合理、預(yù)防使用療程過(guò)長(zhǎng)等原因，剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用一直是臨床關(guān)注的問(wèn)題。因此，為了解我院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況，筆者對(duì)2017年318例剖宮產(chǎn)患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，對(duì)不合理用藥情況提出針對(duì)性建議，為下一步臨床用藥監(jiān)管提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 患者基本情況

收集我院2017年1月1日- 12月31日剖宮產(chǎn)病例，共計(jì)318例。所有調(diào)查患者均符合剖宮產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)證，并且進(jìn)行了血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、尿常規(guī)、乙肝五項(xiàng)、肝腎功能、血糖等多項(xiàng)輔助檢查，均符合手術(shù)規(guī)定。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前感染的患者排除，以保證所有入組患者使用抗菌藥物均為預(yù)防性用藥：1）術(shù)前診斷為胎膜早破；2）術(shù)前合并呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等炎癥；3）術(shù)前體溫偏高（體溫＞ 37.3 ℃），血象偏高（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞ 10.0×109·L-1），C-反應(yīng)蛋白（CRP）＞ 10 mg·L-1；4）羊水Ⅱ度或以上糞染。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

采用回顧性調(diào)查法，對(duì)患者住院期間抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要包括：患者住院號(hào)、年齡、出入院診斷、住院天數(shù)、術(shù)中出血量、抗菌藥物品種選擇及用法用量、患者用藥前后體溫、血常規(guī)和CRP等。

1.4 術(shù)后感染診斷依據(jù)

根據(jù)患者術(shù)后體溫、血常規(guī)、CRP、切口出現(xiàn)膿性分泌物或存在紅、腫、熱、痛等綜合判斷術(shù)后是否感染。

1.5 合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物選擇及療程依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[4]，抗菌藥物的用法用量參照對(duì)應(yīng)的說(shuō)明書。

1.6 抗菌藥物利用評(píng)價(jià)

采用規(guī)定日劑量（DDD）法對(duì)抗菌藥物進(jìn)行藥物利用分析，用藥頻度DDDs可以反映一段時(shí)間內(nèi)各種藥物的消耗量及使用頻度。DDDs =某藥的總用量/該藥的DDD值，其值越大，說(shuō)明該藥的使用頻率越高；以藥物利用指數(shù)（DUI）作為評(píng)價(jià)抗菌藥物使用的合理性，DUI = DDDs/總用藥時(shí)間，DUI值接近1為用藥合理，偏離1為用藥不合理。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

入選318例剖宮產(chǎn)患者，年齡20 ～ 42歲，平均（30.4±5.2）歲，35歲高齡產(chǎn)婦有73人（22.9%），患者平均住院時(shí)間為（7.8±2.4） d。

2.2 抗菌藥物的使用種類及頻率

318例剖宮產(chǎn)患者均預(yù)防性使用抗菌藥物，如表1所示，使用頻率最高的是頭孢唑啉（65.5%），其次是頭孢呋辛（24.7%），克林霉素（6.4%），頭孢唑肟（3.4%）。所有使用克林霉素的患者，使用前均用頭孢唑啉或頭孢呋辛皮試為陽(yáng)性后使用。所有患者抗菌藥物預(yù)防性使用均單一用藥，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)用情況。

表1 抗菌藥物的使用種類及頻次Tab 1 Types and frequencies of use of antibacterial drugs

2.3 圍手術(shù)期抗菌藥物使用時(shí)機(jī)

如表2所示，我院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均有，其中以鉗夾臍帶后（術(shù)中）最多（78.3%），其次是術(shù)前＞ 1 h（9.7%）、術(shù)前0.5 ～ 1 h（9.4%）、術(shù)后當(dāng)日（2.6%）。術(shù)前預(yù)防用藥術(shù)后出現(xiàn)感染患者共計(jì)16例（5.0%），以術(shù)后當(dāng)日預(yù)防給藥感染率最高（12.5%），鉗夾臍帶后（術(shù)中）感染發(fā)生率最低（4.0%）。

表2 圍手術(shù)期抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)Tab 2 Tr eatment time of antibacter ial dr ugs dur ing perioperative period

2.4 圍手術(shù)期抗菌藥物用藥療程

用藥持續(xù)時(shí)間≤24 h共有185例（58.2%）、24 h ＜t≤48 h有102例（32.0%），兩者共占90.2%，持續(xù)時(shí)間超過(guò)48 h共有31例（9.8%）。術(shù)后感染率以持續(xù)時(shí)間＞ 96 h最高（40.0%），以持續(xù)時(shí)間≤24 h最低（2.16%），見(jiàn)表3。

表3 圍手術(shù)期抗菌藥物使用持續(xù)時(shí)間Tab 3 Duration of antibacterial drugs during perioperative period

2.5 抗菌藥物利用分析

如表4所示，統(tǒng)計(jì)318例剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期抗菌藥物的DDDs和DUI，頭孢唑啉和頭孢唑肟DUI ＞1，表明存在單次劑量偏大，而頭孢呋辛和克林霉素DUI ＜ 1，相對(duì)合理。

表4 抗菌藥物利用分析結(jié)果Tab 4 Results of antibacterial drugs utilization index

2.6 抗菌藥物預(yù)防使用存在的問(wèn)題

從318例剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物存在的問(wèn)題（表5）可知，290例（91.2%）患者預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不合理，其中以預(yù)防用藥劑量過(guò)大（67.3%）和圍手術(shù)期給藥時(shí)機(jī)不合理（12.3%）占比最多。

表5 不合理用藥類型分析Tab 5 Analysis of irrational use of antibacterial drugs

3 討論

3.1 預(yù)防用抗菌藥物品種的選擇

剖宮產(chǎn)為Ⅱ類切口，切口存在感染可能。何麗玲[5]通過(guò)對(duì)25例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染患者進(jìn)行病原菌檢查分析，發(fā)現(xiàn)40%為革蘭陽(yáng)性菌表皮葡萄球菌，其次是大腸埃希菌占28%。但是侴琳等[6]對(duì)140例剖宮產(chǎn)術(shù)后感染病原菌分布進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)病原菌主要為革蘭陰性菌，以大腸埃希菌（46.29%）為主，其次為銅綠假單胞菌（16.00%）和腸球菌屬（14.29%）。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)主要感染病原菌由切口表面革蘭陽(yáng)性菌（葡萄球菌）和深部革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌）、腸球菌為主。衛(wèi)生部頒布《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》規(guī)定預(yù)防用抗菌藥物首選第一代頭孢菌素（如頭孢唑啉），若存在感染高危因素（胎膜早破、產(chǎn)前出血、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等），可選用第一代或第二代頭孢菌素聯(lián)用甲硝唑。對(duì)于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素或氨曲南。

本調(diào)查分析由于將術(shù)前感染的患者排除在外，所有患者均為預(yù)防用藥。從表1可知，我院預(yù)防用抗菌藥物品種選擇頭孢唑啉、頭孢呋辛和克林霉素者共有307例，合理率為96.6%，較為合理，但是仍有11例患者使用第三代頭孢菌素頭孢唑肟，需要規(guī)范合理選擇抗菌藥物種類。

3.2 圍手術(shù)期抗菌藥物使用時(shí)機(jī)

由于細(xì)菌入侵、造成感染需要一定的時(shí)間，給藥過(guò)早或過(guò)晚，都可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌入侵時(shí)藥物濃度已過(guò)或尚未達(dá)到有效濃度，無(wú)法有效預(yù)防[7]。因此，需要明確最佳給藥時(shí)機(jī)，但是目前針對(duì)最佳給藥時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，主要集中在剖宮產(chǎn)術(shù)前0.5 ～ 1 h和術(shù)中鉗夾臍帶后這兩種給藥方式。Baaqeel等[8]針對(duì)這兩種方式進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與術(shù)中給藥相比，術(shù)前給藥能顯著性降低41.0%子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率，但是在傷口感染率、新生兒感染并發(fā)癥、新生兒敗血癥、新生兒肺炎等方面沒(méi)有明顯差異。Heesen等[9]也得出相似的結(jié)論。而考慮藥物對(duì)胎兒可能的影響，《剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》推薦在鉗夾臍帶后立即靜脈應(yīng)用抗菌藥物。因此，在本調(diào)查中，剖宮產(chǎn)術(shù)前0.5 ～ 1 h和術(shù)中鉗夾臍帶后立即給藥這兩種給藥方式均按合理處置。

本調(diào)查結(jié)果表明，術(shù)前0.5 ～ 1 h和鉗夾臍帶后立即給藥共計(jì)279例（87.7%），給藥時(shí)機(jī)較為合理，但仍有31例術(shù)前 ＞ 1 h給藥，術(shù)前給藥時(shí)間過(guò)早，當(dāng)行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，血藥濃度往往達(dá)不到需要的濃度。術(shù)后當(dāng)日給藥有8例，術(shù)后用藥已錯(cuò)過(guò)最佳的預(yù)防時(shí)機(jī)，預(yù)防效果差。

3.3 圍手術(shù)期抗菌藥物使用療程

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[4]，清潔-污染手術(shù)的預(yù)防時(shí)間為24 h，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48 h。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48 h，耐藥菌感染概率會(huì)增加。

本次調(diào)查顯示絕大多數(shù)病例（90.2%）預(yù)防用藥療程在術(shù)后48 h內(nèi)，但是仍有31例患者預(yù)防用藥超療程使用。從表3可以看出，隨著預(yù)防用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，感染率逐漸增加，表明延長(zhǎng)抗菌藥物的使用時(shí)間非但不能降低手術(shù)切口的感染率，反而會(huì)增加耐藥性和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)

本次調(diào)查共發(fā)現(xiàn)5種不合理使用抗菌藥物情況，不合理率高達(dá)91.2%，除了上述提到的圍手術(shù)期抗菌藥物品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、給藥療程不適宜外，還有預(yù)防用藥劑量過(guò)大（67.3%）和無(wú)指征更換抗菌藥物（0.6%）。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和相關(guān)藥物說(shuō)明書，頭孢唑啉預(yù)防用藥劑量為單次術(shù)前1.0 g，頭孢呋辛預(yù)防用藥劑量為單次1.5 g。從表4可以看出，頭孢唑啉DUI大于1，說(shuō)明單次劑量偏大情況存在。查閱我院剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期頭孢唑啉使用劑量，除了1例患者使用1 g，每日2次，其余均是2 g，每日2次。根據(jù)頭孢唑啉的說(shuō)明書，該藥用于預(yù)防外科手術(shù)時(shí)，一般為術(shù)前0.5 ～ 1 h肌肉注射或靜脈給藥1 g，手術(shù)時(shí)間超過(guò)6 h者術(shù)中加用0.5 ～ 1 g，術(shù)后每6 ～ 8 h給予0.5 ～ 1 g，至術(shù)后24 h止。因此頭孢唑啉預(yù)防劑量偏大。另外，11例患者使用頭孢唑肟預(yù)防給藥劑量均是3 g，每日2次，該藥說(shuō)明書推薦成人治療常用量為1 ～2 g，每日2 ～ 3次。因此頭孢唑肟除了預(yù)防用抗菌藥物品種選擇不適宜外，還存在使用劑量偏大的問(wèn)題。

有2例患者術(shù)中使用注射用頭孢唑啉鈉（2 g，bid），術(shù)后患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫均正常，抗菌藥物卻更換為注射用頭孢唑肟鈉（3 g，bid），屬于無(wú)指征更換抗菌藥物，頻繁更換抗菌藥物不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可能會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。

3.5 對(duì)策

針對(duì)我院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物使用存在的問(wèn)題，提出以下建議，為下一步醫(yī)院整改指明方向：1）應(yīng)加強(qiáng)全院抗菌藥物的學(xué)習(xí)，以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為標(biāo)準(zhǔn)，徹底消除抗菌藥物品種選擇、給藥時(shí)機(jī)和使用療程不合理的問(wèn)題；2）加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)藥品說(shuō)明書的學(xué)習(xí)，熟練掌握藥品的用法用量，消除單次劑量使用偏大的問(wèn)題；3）有文獻(xiàn)報(bào)道臨床藥師在提高剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理率，降低藥物費(fèi)用方面起著重要作用[10-11]，因此醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍的建設(shè)，充分發(fā)揮其在臨床中的作用，以促進(jìn)合理用藥。