自身免疫性肝病并發系統性自身免疫性疾病患者的臨床特點及預后

倪 華,牟 東,張 勇,周德江

自身免疫性肝病是一種特殊類型的慢性肝病，不同于病毒感染、酒精、藥物等因素所致的肝病，其發病者的性別、年齡分布與紅斑狼瘡相似，且常合并肝外癥狀，甚至可見“狼瘡”現象，因而推測其發病原因與自身免疫反應有關[1-2]。自身免疫性肝病最常見的臨床類型包括：自身免疫性肝炎(AIH)、原發性膽汁性肝硬化(PBC)和原發性硬化性膽管炎(PSC)[3]。而部分自身免疫性肝病同時具有AIH和PBC或PSC的臨床及病理學特征，稱為重疊綜合征(OS)[4]。國內外研究報道顯示，AIH、PBC的病情復雜，診斷率越來越高，生存率低，嚴重危害人類健康。因此，探討各類自身免疫性疾病在PBC、AIH、PBC-AIH重疊綜合征及PSC患者中的分布特點，對判斷臨床預后有一定的提示意義。但目前國內相關報道較少[5]。本研究通過對2011年3月至2015年4月收治的170例自身免疫性肝病患者的臨床特征及預后進行回顧性分析，旨在探討并發系統性自身免疫性疾病的自身免疫性肝病患者臨床特點及預后，為提高其臨床診治水平提供參考依據。

1資料與方法

1.1研究對象 經患者知情同意和醫院倫理委員會審查通過，選取我院2011年3月至2015年4月收治的170例自身免疫性肝病患者作為研究對象。其中PBC 94例，診斷符合2010年美國肝病會(AASLD)推薦的PBC診斷標準[6]，并經過實驗室檢查及肝穿刺結果證實； AIH 45例，診斷采用1998年修訂后的AIH國際工作組制訂的診斷標準結合計分系統[7]；PSC 20例，診斷采用2010年AASLD的診斷標準[8]；OS組 11例，診斷均符合PBC或PSC診斷標準[9]，同時滿足AIH診斷標準。

1.2研究方法 通過查閱住院記錄、各種輔助檢查單、隨訪記錄等病案資料，收集自身免疫性肝病患者的臨床和隨訪資料，使用統一調查表摘錄相關內容，主要包括性別、年齡、臨床癥狀、影像學檢查結果、合并其他自身免疫病以及預后情況，分析對比各組并發

其他自身免疫病的種類、例數及其對預后的影響。

1.3隨訪方式 所有患者均經電話隨訪或門診復查等方式進行隨訪，收集資料。隨訪周期為1年內每3個月1次，2～3年內每3～6個月1次，之后每年1次。隨訪至患者死亡或2018年4月1日為止，入選患者隨訪率為100%，生存時間以月為單位計算。

1.4統計分析 采用SPSS18.0軟件對數據進行統計分析，計量資料采用(均數±標準差)進行描述，計數資料采用率和構成比等相對數進行描述，采用χ2檢驗進行推斷。采用Kaplan-Meier法估計并發系統性自身免疫性疾病的自身免疫性肝病患者的生存率，并采用Log-rank檢驗進行比較，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結 果

2.1患者一般情況分析 94例PBC患者中男11例，女83例，年齡17～66歲、中位年齡42歲、平均(55.32±6.14)歲，病程1個月～20年，平均病程(10.37±3.15)年；45例AIH患者中，男6例，女39例，年齡18～66歲、中位年齡43歲、平均(54.86±6.04)歲，病程2個月～20年，平均病程(10.23±3.18)年；20例PSC患者中，男9例，女11例，年齡18～68歲、中位年齡43歲、平均(55.62±6.14)歲，病程2個月～20年，平均病程(10.52±3.31)年齡18～66歲、中位年齡41歲、平均(55.24±6.08)歲，病程2個月～20年，平均病程(10.33±3.15)年；9例PBC-AIH重疊綜合征患者和2例AIH-PSC重疊綜合征合為OS組，其中男2例，女9例，年齡18～66歲、中位年齡43歲、平均(55.43±6.17)歲，病程2個月～20年，平均病程(10.49±3.36)年。各組患者年齡在41～60歲之間所占比例最大，PSC組在<30歲年齡段所占比例均高于其他組患者(P<0.05)；PSC組男性所占比較均高于其余組(P<0.05)；不同類型自身免疫性肝病患者臨床癥狀比較，其中瘙癢、乏力、惡心、納差具有統計學差異(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同類型自身免疫性肝病患者一般情況比較

2.2不同類型自身免疫性肝病并發系統性自身免疫性疾病情況AIH、PBC、OS組合并干燥綜合征、類風濕關節炎、Ⅰ型糖尿病、甲減/甲亢、系統性紅斑狼瘡比例均高于PSC組，但合并潰瘍性結腸炎的比例均低于PSC組(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同類型自身免疫性肝病并發系統性自身免疫性疾病情況

2.3隨訪期間并發癥與預后分析 170例患者隨訪至患者死亡或2018年4月1日。隨訪期間共15例患者出現食管胃底靜脈曲張破裂出血，占8.82%；8例患者出現腹水，占4.71%；共4例患者(2.35%)出現肝性腦??；2例患者(1.18%)發生肝細胞癌；4例患者(2.35%)行肝移植手術；共死亡11例患者(6.47%)，其中AIH組3例，PBC組6例，OS組2例。合并其他原因死亡6例(3.53%)，包括AIH合并系統性紅斑狼瘡1例，PBC合并上消化道出血2例和急性心肌梗死2例，OS合并肝功能衰竭1例。詳見表3。

表3 隨訪期間并發癥與病情轉歸分析表

2.4并發系統性自身免疫性疾病對自身免疫性肝病預后的影響 170例自身免疫性肝病患者隨訪存活1～36個月，中位生存期18個月，隨訪1年生存率為94.12%(160例)，3年生存率為90.00%(153例)。AIH、PBC、OS、PSC組分別與AIH、PBC、OS、PSC未合并組1年、3年生存率比較均無統計學差異(P<0.05)。詳見表4。

表4 自身免疫性肝病患者生存率表

3討 論

自身免疫性肝病起病隱匿、發現較晚、病情較重，如不及時診治可導致肝硬化、肝功能衰竭，多數患者在就診時已錯過了最佳治療時機[10]。同時，因醫務人員對自身免疫性肝病相關知識的掌握參差不齊，重視度不夠，常導致誤診、漏診[11]。目前，國內外關于自身免疫性肝病的研究報道雖然并不少見，但對合并系統性自身免疫性疾病的自身免疫性肝病臨床特點及預后分析的研究甚少[12-13]。因此，本研究旨在回顧性分析我院自身免疫性肝病并發系統性自身免疫性疾病患者的臨床特點，為自身免疫性肝病的早期診斷及預后提供數據參考。

本研究結果發現PBC和AIH患者的合并癥為類風濕關節炎、Ⅰ型糖尿病、甲減/甲亢、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡。其中類風濕關節炎、甲減/甲亢發生比例較高；AIH、PBC和OS合并類風濕關節炎、甲減/甲亢的比例均高于PSC組；PSC合并潰瘍性結腸炎的比例顯著高于其他組。同時本研究對PBC、AIH及OS的合并癥是否影響患者預后進行了分析，結果發現：不同類型自身免疫性肝病患者的1年或3年生存率與是否合并系統性自身免疫性疾病沒有明顯的相關性，提示合并系統性自身免疫病對自身免疫性肝病患者預后無顯著影響[14]。

本組資料中AIH、PBS和OS的好發年齡為41～60歲，以女性居多，臨床表現中乏力、納差、惡心癥狀較其余各組自身免疫性肝病更為常見，這與既往的發現基本一致。我們研究發現，各類型自身免疫性肝病的臨床癥狀中以乏力、納差的差異最為明顯且所占比例較大，而有相關資料顯示，自身免疫性肝病多起病隱匿，臨床癥狀并無自身特異性，有乏力、黃疸和納差等與其他慢性肝病相似的癥狀，這與本研究發現一致[15-16]。既往流行病學調查發現PBC患者的皮膚瘙癢發生率高，而本研究統計發現PSC的皮膚瘙癢癥狀較AIH、PBC、OS更為常見，需要注意對這類皮膚瘙癢患者的重視和鑒別診斷。本研究發現自身免疫性肝病的臨床表現呈多樣化，慢性肝病的一些常見癥狀如腹脹、嘔吐、肝區不適等所占比例相對較低，也不具備臨床特異性[17-18]，因此自身免疫性肝病的診斷不能單純依賴其臨床表現[19]。本組資料中，PBC較其他類型更易發展為肝硬化，且最終因為食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水、肝性腦病等各種肝硬化并發癥的直接威脅患者的生命，所以PBC患者的肝病相關死亡率顯著高于其他類型。該結果提示我們，在PBC患者隨訪期間，醫務人員需要定期檢查患者的肝臟功能、肝臟形態、食管胃底情況，積極延緩肝硬化和肝硬化失代償期的發生，對食管胃底靜脈曲張、腹水、肝性腦病等各類肝硬化并發癥應該早發現、早診斷、早治療，一旦進入肝硬化失代償期，及時建議患者行肝移植手術治療延長生存期，改善患者預后[20]。

綜上所述，自身免疫性肝病患者并發系統性自身免疫性疾病中以干燥綜合征、類風濕關節炎、Ⅰ型糖尿病、甲減/甲亢、系統性紅斑狼瘡等較為常見。各種類型的自身免疫性肝病有一些各自獨有的特點，伴有其他自身免疫病的自身免疫性肝病患者預后差，但合并其他自身免疫病并不獨立影響自身免疫性肝病患者的預后。