顱內壓監測在重型顱腦損傷腦內血腫術后治療中的應用

徐主恩，張俊海，章 波，黎 榮，洪家旺，陳 亮，刁建軍

目前重癥顱腦外傷的病死率仍高達30%～50%，持續高顱壓造成的二次腦損傷被認為是導致死亡的最重要原因[1]，控制ICP成為創傷后治療體系的關鍵目標。目前仍缺乏ICP監測改善預后的一級證據，現將我院33例重癥顱腦外傷腦內血腫術后ICP監測病例分析報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 以我院2015年1月～2017年1月收治重型顱腦損傷腦內血腫手術患者為研究對象，因去骨瓣減壓術式可對脫水劑與ICP關系研究造成影響，故選取其中33例未行去骨瓣減壓術患者樣本。依照術中是否植入ICP監測探頭分為對照組與監測組。兩組患者資料如下：ICP監測組17例，男11例，女6例，年齡14～61歲，平均40.4歲。傷情按GCS評分標準，6～8分者15例，4～5分者1例，3分者1例；對照組16例，男9例，女7例，年齡15～63歲，平均41.2歲。6～8分者13例， 4～5分者1例，3分者2例。兩組在性別、年齡、傷情等方面無顯著性差異(P>0.05)。

1.2方法 采用強生CODMAN光導纖維顱內壓探頭(帶引流管)及監護儀，在腦內血腫清除術中即行右額前角經顱穿刺側腦室探頭植入術，血腫位于右額葉不利于行穿刺術者，改行左額穿刺植入。術后持續監測ICP5天，以20mmHg為報警值指導脫水劑應用。對照組根據患者病情及臨床經驗應用脫水劑。

2結 果

2.1顱內壓變化情況 每2小時采集監測組所有顱內壓數據，計算(均值±標準差)，繪制72小時變化線圖，見圖1。ICP在術后2小時開始逐步增高，28小時左右達到20mmHg，立即給予甘露醇脫水治療。快速靜滴甘露醇后，ICP迅速降低，形成一個峰值波形。滴注6至8小時后，ICP反彈上升，觸發報警值后再次給予甘露醇治療。高峰期約持續至術后48小時，此時應用甘油果糖脫水治療，降壓速度較甘露醇緩和，降壓效果持續時間較長。

圖1監測組術后72h ICP變化情況示意圖

2.2脫水劑應用情況 在脫水劑應用時間及劑量方面，監測組均低于對照組(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組甘露醇應用時間及劑量比較n

2.3監測探頭植入風險評估 分析比較顱內壓探頭植入術常見并發癥：顱內感染、腦內再次出血、急性腦腫脹的發生率，兩組無明顯差異(P均>0.05)。見表2。

表2 監測探頭植入術風險評估

2.4顱腦損傷術后并發癥分析 比較電解質紊亂、上消化道出血、肺部感染和腎功能異常發生率，監測組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 顱腦損傷術后并發癥比較

2.5預后差異 傷后6個月回訪，按Jcnnctt和Bowd提出的GOS治療結果分級，監測組預后良好率76.5%，對照組為50.0%，差異具有統計學意義(P<0. 01)。見表4。

表4 兩組患者預后比較

3討 論

3.1ICP監測 用測量儀對ICP連續檢測并記錄，這是一種持續狀態觀測，能有效地反映ICP的變化。1866年德國醫生Leydene首先對顱內壓進行測量并報道；1951年Guilllaume通過側腦室導管穿刺進行了顱內壓的測量，并提出了腦室壓力測定的相關方法；1960年Lundberg等[2]開始把顱內壓檢測引用于臨床。隨著科技的進步，顱內壓檢測的應用越來越廣泛，檢測方法不斷更新，目前顱內壓監測已經成為顱腦疾患救治中的重要監測方法，有創性ICP監測方法及可靠性排名已有共識[3]：(1) 腦室內監測(流體耦合系統)；(2) 腦室內監測(光纖微探頭傳感器)；(3) 腦實質內壓力傳感器；(4) 硬膜下壓力傳感器；(5) 蛛網膜下腔流體耦合系統；(6) 硬膜外壓力傳感器。本回顧研究采用的是腦室內監測(光纖微探頭傳感器)帶引流管，監測組有1例患者突發急性腦腫脹，在及時應用甘露醇脫水治療的同時，打開側腦室顱內壓監測引流管行持續外引流減壓，最終搶救成功。

3.2脫水劑 甘露醇是控制ICP增高的主要藥物，臨床使用主要依據患者體征癥狀和醫生的個人經驗，有較大的盲目性，可能導致用量不足或過度使用。常見副作用為水電解質、酸堿平衡失調，腎功能損害，嚴重者甚至引起腎功能衰竭，臨床上屢有相關報道[4]，根據病情控制甘露醇用量，能有效防止腎功能衰竭等嚴重并發癥的發生[5]。應用持續顱內壓監測，能夠極大減少盲目性治療，使脫水劑的應用有理有據，甚至可量化指標，同時，還可通過間斷或持續性外引流腦室內腦脊液處置緊急情況下的顱內壓惡性增高，保留了一條搶救生命的綠色通道[5]。根據目前學界共識，顱內壓小于20mmHg(約260mmH2O) 一般不采用脫水治療，顱內壓大于20mmHg則按0.25～1g/kg劑量行積極脫水治療降顱壓，必要時加用亞低溫、白蛋白及速尿治療[5 ]。本研究中監測組甘露醇使用時間及劑量低于對照組，減少了甘露醇給患者帶來的心、腎不良反應和水、電解質失衡等并發癥發生幾率。

3.3探頭植入風險評估N.Stocchetti等[6]認為有創顱內壓監測的主要并發癥是由導管的插入和留置引起腦組織損傷、出血和導管污染所致顱內感染。ClarkWC和Holloway等分別報道持續顱內壓監測導管污染率可高達10%，但是顱內感染的發生率僅為3～5%，在重癥監護條件下甚至更低[7,8]，與本組結果基本一致。置管引起的腦出血少有報道，RossiS等[9]對542例顱內壓監測患者進行觀察研究僅發生1例。本次研究資料中無置管所致腦出血病例。兩組在顱內感染、腦內再次出血、急性腦腫脹的發生率相近，無明顯差異，顱內壓探頭植入并不增加此類并發癥風險。

3.4并發癥及預后 本次回顧分析結果表明，使用持續顱內壓監測輔助指導治療，能有效降低病死率，提高療效，改善預后。這一結果可能得益于及時發現并有效控制了顱內高壓。難以控制的顱內高壓死亡率達92%～100%，是顱腦損傷死亡的主要原因之一[10]。無論在發現病情的及時性，還是處置效果的確定性方面，顱內壓監測都是當之無愧的首選方法。雖然國內外學者對于顱內壓監測能否改善預后還存在爭議[11-13]，我院本次研究結果認為可改善患者預后。

綜上所述，我們認為重型顱腦損傷顱內血腫手術患者，行持續動態顱內壓監測能及時反映病情變化，精準指導調整治療措施，降低并發癥風險，改善預后。