外傷性小腦血腫的手術治療

張 逵,羅 波,張 淵

外傷性小腦血腫是顱腦外傷中的一種特殊類型，Satoru分析4315例頭部外傷，在41例后顱窩血腫中有17例小腦血腫[1]。2011年1月～2017年7月本院共手術治療外傷性小腦血腫20例，效果良好?，F報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 患者共20例，男14例，女6例，年齡22～76歲，平均58歲。均因急性顱腦外傷入院，其中車禍傷10例，平地滑到6例，墜落傷4例。受傷到入院時間均小于6小時。

1.2臨床表現 入院時典型癥狀及體征：頭痛、嘔吐、意識障礙(GCS13～15分12例，9～12分5例，3～8分3例)。入院后急診手術12例；意識障礙、嘔吐癥狀加重，CT復查發現血腫增加、水腫加重，手術4例；意識障礙加深，未復查CT，手術2例；癥狀體征無明顯變化，CT復查發現血腫增加、水腫加重，手術2例。

1.3影像學表現 20例患者入院前均在門診行CT檢查，19例首次檢查即有小腦出血影像。動態CT復查，出血增加6例，水腫明顯加重2例，新發現小腦挫裂傷1例。出血部位：一側小腦半球12例，小腦蚓部8例；合并腦室積血，僅局限于第四腦室6例，第三腦室、第四腦室2例，第三腦室、第四腦室、側腦室4例；有梗阻性腦積水15例。血腫量：多田公式計算出血量，6例7～10ml，14例10～20ml，在CT圖像上測量血腫最大徑，大于3cm者19例，小于3cm者1例。

1.4手術方法 根據血腫大小、水腫程度、有無第四腦室受壓梗阻性腦積水等綜合分析，選擇以下手術方式：①腦室外引流術+血腫清除術12例：俯臥位穿刺側腦室后角，或者側臥位時穿刺三角區(圖2A)，釋放部分腦脊液，然后清除小腦血腫；②血腫清除術5例：小腦蚓部血腫者選擇枕下后正中入路，骨窗大小約3cm×4cm，根據減壓需要多數咬開枕骨大孔后緣及寰椎后弓2cm減壓，“Y”形剪開硬腦膜，清除血腫，縫合硬腦膜，硬腦膜外留置引流管。半球血腫者選擇旁正中直切口(圖2B)，骨窗大小約3cm×3cm，“+”形剪開硬腦膜，清除血腫。其中2例合并額葉腦內血腫，行幕上幕下血腫清除術、顱內壓監護術；③腦室外引流術3例：患者年齡大，出血量小于10ml，穿刺腦室前角，行單純腦室外引流術。

圖1術前CT示左側小腦血腫合并右額葉腦挫裂傷
A.左小腦半球血腫;B.第四腦室積血;C.幕上腦積水

圖2術后1d,腦室外引流術+小腦血腫清除術
A.側腦室縮小;B.血腫清除;C.第四腦室顯影

1.5療效評定標準 手術后隨訪6個月，存活者按日常生活能力量表(ADL)判定療效:Ⅰ級(完全恢復日常生活)，Ⅱ級(部分恢復或可獨立生活)，Ⅲ級(需人幫助,扶杖可行)，Ⅳ級(臥床但保持意識)1，Ⅴ級(植物生存)。

2結 果

術后24小時內均行CT復查。單純血腫清除術5例，血腫清除均在90%以上，均存活；腦室外引流術+小腦血腫清除術12例，清除血腫90%以上8例，50%～90%3例，再出血1例，存活9例，死亡3例(1例術前雙側瞳孔散大，1例術后再出血，以上兩例行顱內壓監測,ICP持續增高>25mmHg，且持續2小時以上，因腦干功能衰竭未再手術；1例術后死于持續昏迷肺部感染)；單純行腦室外引流術3例，CT復查見側腦室較術前有縮小，均存活。術后6個月療效:Ⅰ級5例(25.0%)，Ⅱ級7例(35.0%)，Ⅲ級3例(15.0%)，Ⅳ級1例(5.0%)，Ⅴ級1例(5.0%)。

3討 論

3.1占位效應是重要的手術指征 較早以前，一些學者建議對于血腫量在15～20ml以內，沒有明顯腦積水和腦干受壓表現者采取保守治療。后來多數學者認為幕下血腫量>10ml時，無論有無腦積水征，即有早期手術指征，以阻止腦疝形成。最近的研究[1]對幕下血腫的管理更為嚴格，不僅單純考慮出血量，更加關注血腫的占位效應?！吨袊X出血診治指南(2014)》指出“出現神經功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現，都應盡快手術清除血腫”；AHA/ASA《自發性腦出血診療指南》2015版認為“當小腦出血直徑>3cm或伴隨腦干壓迫癥狀/腦積水時，采用外科手術減壓預后較好”，歐洲卒中協會《自發性腦出血處理指南》2014版[2]強調血腫量>7ml，血腫直徑>30～40mm，推薦手術治療。以上三個“指南”均是針對自發性小腦出血，小腦外傷與自發性小腦出血比較，因常常合并腦挫裂傷，腦水腫會更加明顯，因此外傷性小腦出血應該比自發小腦出血的手術指征適當放寬，這是對疾病認識的進步?！吨袊B腦創傷外科手術指南》2015版[3]對急性后顱窩血腫的指導性意見是，血腫>10ml、CT掃描有占位效應(第四腦室的變形、移位或閉塞，基底池受壓或消失，梗阻性腦積水)，應立即行外科手術治療。我們認為《中國顱腦創傷外科手術指南》2015版，針對外傷性小腦出血，解決了以前某些問題解釋不夠清楚、操作性不強的問題。出血量一般是采用多田公式計算，多田公式對于規則血腫，如球形，測量結果與實際相差不大，但對于不規則血腫，如分葉形、長條形血腫的測量就不夠準確[4,5]，我們認為在CT圖像上測量血腫最大徑作為手術指征參考的方法，更加簡便、實用。本組病例中，發現小腦半球血腫，血腫最大徑大于3cm時，即有顱內壓增高征象，尤其小腦蚓部血腫，血腫最大徑大于3cm時，極易出現腦干受壓、梗阻性腦積水，血腫直徑>3cm或出血量>7ml時，應當盡快手術清除血腫。我們總結手術指征如下：①有明顯顱內壓增高癥狀和體征的小腦血腫。②血腫最大徑>3cm或血腫量>7ml。③CT掃描提示第四腦室受壓，和/或合并梗阻性腦積水。④腦挫裂傷灶、血腫周圍的水腫出現早，有明顯占位效應者。

3.2手術方式 外科治療有多種方式：開顱(骨窗、骨瓣)血腫清除術、神經內鏡血腫清除術、微創穿刺血腫抽吸術、腦室外引流術等[6]。建議根據血腫量與部位的不同，結合患者意識狀態、全身狀況，靈活采取不同的手術方案。Hackenberg[7]認為術前出血量越大，預后越差，對于病情進展較快、有腦疝傾向的大量血腫，聯合施行枕下開顱減壓、血腫清除術和切除寰椎后弓的手術方式，對降低死亡率和改善神經功能有積極作用。本組對枕下后正中入路行血腫清除者，預計術后腦水腫嚴重或手術難以徹底清除血腫者，均咬開枕骨大孔后緣及寰椎后弓，硬腦膜減張縫合，充分枕下減壓；對旁正中切口者，尤其靠近小腦背側的血腫，由于肌層組織少，手術視野好，爭取全部清除小腦半球血腫，可不必咬除寰椎后弓。顱內壓監測有利于及時發現病情變化，避免治療的盲目性，適于臨床運用[8]。

3.3重視腦室外引流術在治療小腦血腫中的作用 小腦血腫量較多，或腦室積血，應采用腦室外引流術+小腦血腫清除的手術方案。腦室外引流術的意義有四點：①需行小腦血腫清除術患者，一般會有程度不同的梗塞性腦積水，應該先行側腦室穿刺外引流，緩解顱內高壓，然后行血腫清除術，否則剪開硬腦膜后小腦急性膨出，影響手術操作。如果消除血腫后進行穿刺，由于腦脊液流出，側腦室形態發生改變，增加穿刺成功的難度。②多數學者[3,7]主張清除血腫同時作側腦室引流，理由是雖然血腫已清除，但由于水腫的腦組織壓迫以及第四腦室內血塊阻塞，術后腦積水未能夠得到有效控制。③持續引流，緩解顱內高壓，減輕臨床癥狀，如果小腦水腫明顯、血腫殘留，可助患者度過水腫高峰期[9,10]。④引流血性腦脊液，對減少蛛網膜下腔粘連，預防交通性腦積水有積極作用，本組無一例行V-P分流。