2例勞力型熱射病患者現場救治體會及文獻復習

曹軍勝，滿長富，李 博，李福祥，黎俊雅

勞力型熱射病(exertional heat stroke, EHS)是指在高溫、高濕環境下高強度運動而造成的一種危及生命的最嚴重的中暑類型。EHS發病急，如果現場救治不及時、準確、有效，病死率高達40-50%，且幸存者中約30%可遺留神經系統或其它系統后遺癥[1]。2017年7月某部2名戰士訓練時發生EHS，作為訓練的保障軍醫，我們參與了現場救治全過程，并后送至成都軍區總院進一步治療，兩位戰士均得到了成功的救治。現將現場救治及后送體會總結如下。

1病例基本情況

病例1：男性，19歲，發生時間：2017年7月上旬10：00；運動方式：5000米武裝越野考核；現場溫度：29℃；濕度：82%；主訴：運動時突發意識障礙伴高熱1分鐘。患者運動時突然倒地，面色潮紅，呼之不應，約1分鐘后狂躁不安、亂喊亂叫。無惡心、嘔吐。既往體健，無慢性病和遺傳病史。查體：體溫40℃(腋溫)，心率138次/分，呼吸29次/分，血壓102/65mmHg。譫妄狀態，面色潮紅，皮膚干燥無汗，雙側瞳孔等大等圓，光反應靈敏。唇無紫紺，心、肺、腹查體未見明顯異常。神經生理反射查體無法配合，病理征陰性。

病例2：男性，19歲，發生時間：2017年7月中旬19:40；運動方式：5000米長跑；現場溫度：27℃；濕度：85%；主訴：運動時突發暈厥、抽搐伴高熱數分鐘。患者跑步中突然暈厥，呼吸急促，抽搐。伴惡心，無嘔吐。既往體健，無慢性病和遺傳病史。查體：體溫40.2℃(腋溫)，心率130次/分，呼吸30次/分，血壓85/60 mmHg。昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓，對光反應正常。唇無紫紺，心、肺、腹查體未見明顯異常。神經生理反射對稱存在，病理征陰性。

2現場處理及后送方式

現場快速排除低血糖、精神障礙、心律失常等疾病后，初步診斷為熱射病。快速采取如下搶救措施：①用擔架將患者抬至通風陰涼處；②立即卸下患者裝具，脫掉患者衣物；③將患者頭頸部側偏以防止氣道誤吸，并給予吸氧治療；④迅速進行物理降溫，降溫時每10分鐘測量體溫1次。降溫方式：病例1采用頸部、腋窩、腹股溝、腘窩、腋窩處醫用酒精擦浴，隨即在擦浴處放置冰袋降溫；病例2直接用涼水沖浴，并同時用濕冷毛巾濕敷并擦浴全身；⑤建立雙靜脈通道，乳酸林格氏液快速補液(1000ml/h)；⑥針刺人中、合谷穴；⑦考慮到基層衛生所醫療條件有限，現場處理完成即聯系后送成都軍區總醫院重癥醫學科，救護車后送患者至該院，救護車急救藥品、急救設備齊全，后送途中繼續不間斷采取降溫措施：開啟車載空調和濕冷浴巾濕敷擦浴全身。途中每10分鐘檢測患者意識狀態、體溫及生命體征變化。

3結 果

兩例患者均在發病后90分鐘內安全后送至成都軍區總醫院重癥醫學科行進一步救治，最終均完全康復出院。病例1意識狀態不清持續至醫院，APACHE II 評分15分，共住院20天。其出院診斷為：1.勞力型熱射病；2.多臟器功能障礙綜合征(肝臟、凝血、腎臟、中樞神經、心肌)；3.橫紋肌溶解癥。病例2發病后約15分鐘意識轉清，APACHE II 評分8分，住院11天。其出院診斷為：1.勞力型熱射病；2.多臟器功能障礙綜合征(肝臟、凝血、中樞神經)；3.橫紋肌溶解癥。圖1.顯示兩例患者現場救治及后送途中體溫變化情況。

圖1兩例EHS患者現場和啟送途中體溫情況

4討 論

勞力型熱射病是一種危及生命的最嚴重的中暑類型。隨著全球氣候變暖趨勢加劇，EHS發病率逐年增加，尤其好發于軍隊、運動員等人群。據不完全統計，我軍每年發生EHS病例達百例以上，死亡率也居高不下。因此，EHS目前仍是執行夏季訓練和軍事任務時嚴重威脅部隊官兵身心健康一種疾病。本文報道的兩例EHS患者均為年輕男性，均發生于夏季潮熱氣候下的體能訓練。現場表現為高熱和意識障礙，后續出現多臟器功能障礙(MODS)情況，符合EHS診斷標準[2-3]。人體體溫受下丘腦調節，通過輻射、對流(傳導)、蒸發方式散熱，輻射和對流散熱取決于機體與周圍環境溫度差，溫差越大，散熱越快；蒸發受溫差影響較小，但受環境濕度影響較大。雖然訓練時氣溫僅28℃左右，但部隊營區位于低洼地域，鄰接水庫，周邊90%森林覆蓋，濕度常在80%以上，部分換防戰士對新駐地環境熱習服不完全，這些因素可能是當月部隊中暑發病率升高的主要原因。

EHS早期發病機制在于高溫潮濕環境下劇烈運動導致體內大量熱量無法散發，機體體溫中樞調節功能障礙和汗腺功能衰竭，從而導致機體溫度急劇上升導致細胞熱力性損傷，全身炎癥反應激活，導致機體出現MODS[4]。因此，如何讓組織細胞盡早脫離熱力損傷環境是防止后續MODS最為關鍵的因素。體溫越高，高體溫持續時間越長，患者預后越差[4]。據法國法爾茅斯公路賽近40年百余例EHS現場救治經驗表明，30分鐘內能夠將患者核心溫度降至38.5℃以下，可使患者生存率達到100%！并且多數患者無須后續住院治療[5]。本文兩例患者均痊愈出院，但我們觀察到，病例1體溫下降較慢，約1小時后體溫才降至38℃，其意識障礙持續時間也較病例2長，發生臟器功能障礙的數量也多于病例2，住院時間達20天才完全康復出院。關于降溫方式，目前國外研究顯示，冰水浴或冷水浴每分鐘降溫可達0.25℃以上，是目前最佳的降溫方式，而目前我們基層常用的冰塊或風扇降溫僅0.03℃/min[6]。本文兩例戰士采取了不同降溫方式，病例2涼水沖浴降溫效果明顯好于病例1的冰塊聯合酒精降溫。值得注意的是，EHS患者體溫調控中樞障礙和汗腺功能衰竭，此時藥物降溫并無效果[2]，但國內采用藥物降溫方式的文獻報道仍不少[7]，為此醫務工作者，特別是部隊基層醫務人員，需要加強中暑救治知識的學習。

當然，本文僅就去年發生的兩例熱射病患者的現場救治進行了歸納總結，屬于觀察性研究，例數少，無法系統性說明問題。體腔內溫度(如直腸溫度、膀胱溫度、食管溫度)是最接近EHS患者核心體溫[8-10]，但限于基層衛生隊醫療條件有限，我們采取的是臨床常規腋溫測量方式，可能會造成真實體溫的偏差。以上兩點是本研究不足之處。

總之，通過兩例EHS患者的現場救治的觀察總結，我們認為在夏季潮熱氣候下，部隊訓練時應做好官兵熱習服的準備，并時刻警惕EHS的發生，現場早期發現并及時正確的降溫是EHS救治成功的關鍵。