術中使用氣壓波動對術后靜脈血栓栓塞的預防效果

張海梅，鐘雪霜，張曉玲，魏紅艷，凌前珍

靜脈血栓栓塞(venous thrombus embolism, VTE)包括肺栓塞和深靜脈血栓。肺栓塞(pulmonary embolism, PE)一旦發生，死亡率較高[1]；而深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)則會延長住院時間，并可能導致其他嚴重后果[2]。有報道[3]顯示，普外科手術后VTE的發生率高達40%，在危重患者中的發生率更是高達80%。因此VTE具有發病率高、后果嚴重的特點，目前已越來越多地引起臨床的重視。VTE重在預防，其預防措施包括物理預防和藥物預防兩類。而物理預防是最為基礎也是最為重要的預防措施。有報道[4]顯示，近一半的深靜脈血栓發生在手術當中，這可能與患者體位固定、下肢靜脈回流不暢有關。因此注重術中VTE的預防對于臨床更加重要。本研究采用隨機對照研究的方法，評價了術中使用汽壓波動的方法預防VTE的可行性及臨床效果。

1資料與方法

1.1納入和排除標準 納入標準為患者年齡介于18歲至70歲之間，無免疫缺陷病史，第一次接受手術治療的消化道腫瘤患者。排除標準為依從性差者、既往有血栓癥患者，存在血液系統疾病的患者，有精神疾病病史的患者。將胃癌和結直腸癌進行分層隨機，隨機方法采用隨機數字表法，自2015年7月至2017年7月，共篩選124例患者，排除13例，脫落4例，失訪5例，最后共有102例資料納入分析，其中治療組53例，無干預組49例(圖1)。本研究通過了某縣人民醫院倫理委員會的許可(No. 20150708)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2隨機方法 入選患者采用隨機數字表法隨機分配到治療組和無干預組。隨機數字表由我院未參與本研究的信息科統計人員提供，隨機數字表的產生方法使用SPSS 13.0軟件。入選患者簽署知情同意書后，統計人員依據隨機數字將患者隨機分配入不同的組別。

1.3干預方法 治療組患者平臥手術床后，將氣壓波動治療儀(DL-2003V3, Daesung Electric Co., Ltd.)套入患者雙下肢，從足底向大腿根部間歇加壓，根據患者感覺調整壓力大小(壓力調整范圍在20-200mmHg范圍內)，直至患者自覺舒適后停止。調整完成后進行麻醉，本研究所有患者均接受全身麻醉，根據手術方式擺放患者體位(直腸癌和部分結腸癌采用截石位，其他手術采用平臥位)。汽壓波動治療每30分鐘后，間隔15分鐘再次進行。手術結束后停止治療。無干預組不給予術中汽壓波動治療。兩組患者術后均不使用促凝血劑。

圖1 前瞻性隨機對照臨床試驗流程圖。共篩選患者124例，符合納入標準者111例，排除13例。隨機化分組期間脫落4例，共有55例進入治療組，52例進入無干預組。隨訪期間，治療組有2例患者失訪，無干預組有3例失訪，最終治療組有53例、無干預組49例進入分析。

1.4評價指標及統計方法 采集入組患者的性別、年齡、疾病種類等一般資料，術后密切觀察生命體征，若疑似發生VTE的患者，行胸部增強CT和雙下肢血管超聲檢查，無疑似患者術后第6天行胸部CT和雙下肢血管超聲檢查，評價肺栓塞、深靜脈血栓發生和腘靜脈流速。

所有臨床資料均交由我院信息科統計人員處理。用均數±標準差表示計量資料，計量資料的統計學處理采用Fish’s精確t檢驗。計數資料采用Fish’s精確t檢驗。所有數據均采用SPSS13.0統計軟件處理，所有統計檢驗均采用雙側檢驗，P<0.05認為差異具有統計學意義。

2結 果

2.1兩組患者的基線資料比較 治療組和無干預組的平均年齡分別為53±6.3歲和54±7.1歲(P=0.875)。治療組男性31例，女性22例；無干預組男性32例，女性17例(P=0.543)。治療組和無干預組平均手術時間分別為143±23.4分鐘和135±26.8分鐘(P=0.526)。兩組患者在病種分布、ICU住院天數等方面無顯著性差異。經統計學檢驗，兩組患者在基線資料方面無顯著性差異，具有可比性。見表1。

表1 治療組和無干預組患者的一般資料(n=102)

2.2兩組患者VTE發生情況 無干預組術后發生PE1例(2%)，經保守治療后緩解，治療組無PE發生。兩組患者共發生下肢深靜脈血栓14例(13.7%)，其中治療組術后發生下肢深靜脈血栓3例(5.7%)，無干預組術后發生下肢深靜脈血栓共11例(22.4%)，兩組對比差異顯著(P=0.02)，無干預組下肢深靜脈血栓發生率明顯高于治療組。治療組術后第六天腘靜脈平均流速為48.2±7.6cm/s，無干預組為46.8±6.7cm/s，兩組對比無顯著性差異(P=0.736)。見表2。

表2 治療組和無干預組術后VTE發生情況比較

3討 論

VTE是普外科手術后常見的并發癥之一[5]，其主要原因有以下幾個方面：首先，消化道腫瘤患者術后長期臥床，導致下肢血流緩慢、血流動力學發生改變，致使血栓容易發生；第二，腫瘤患者的腫瘤細胞分泌促凝因子，使得血液普遍處于高凝狀態，加上腫瘤組織本身可激活血小板，導致血小板的凝聚、黏附能力增強，進而增加血栓發生的概率[6]；第三，手術中創面的暴露會促進外源性凝血的發生，手術中患者處于麻醉狀態，體位固定，下肢血流緩慢，更易發生DVT[7]。我們的研究也顯示，無干預組的術后VTE發生率為22.4%，VTE的高發生率應當引起臨床重視。

VTE一旦發生，將會導致住院時間延長、增加醫患矛盾、增加其他并發癥幾率等不良后果[8]，特別是PE，它已是導致院內死亡的第三位原因[3]。VTE的發生重在預防，有研究表明，合理的預防措施可使DVT相對風險降低50%-60%，PE相對風險降低近2/3[9]。目前預防VTE的主要措施分為兩類，一類為機械預防，另一類為藥物預防。術后預防VTE的措施可根據Caprini評分及出血風險評估采取相應的預防措施[10]。而術中預防措施目前仍無一致意見，但術中使用抗凝劑仍屬于禁忌。有報道[11]顯示，近50%的深靜脈血栓發生在手術當中，因此如何在術中預防DVT的發生，顯得尤為重要。我們采用術中氣壓波動治療的方法，被動促進下肢血液循環，從而達到維持下肢靜脈血流動力學穩定、預防DVT發生的目的。我們的研究顯示，雖然在PE的發生方面兩組并無顯著性差異，但治療組的DVT發生率顯著低于無干預組，說明術中氣壓波動治療可預防術后DVT的發生。

值得注意的是，在使用氣壓波動治療預防VTE的同時，應當注意術中的護理觀察。在使用治療前，需根據患者的自我感覺調整壓力大小，以防止壓力過大導致下肢缺血。在治療期間，應當注意觀察患者肢體末端血液循環情況，以避免因氣壓波動治療不當引起遠端肢體缺血。治療結束后還應當檢查患者雙下肢情況，觀察有無皮膚損傷等情況。

本研究的結果顯示，術中氣壓波動治療可預防DVT的發生，而對于PE的預防效果并不明顯，這可能與本研究樣本量少有關，進一步的結果仍需要多中心大樣本隨機對照臨床研究進行明確。