不全流產行宮腔鏡下清宮術的臨床分析

黎巧 王瑞姣 顏杰文 韓汝芳

【摘要】 目的 探究對不全流產行宮腔鏡下清宮術的臨床效果。方法 130例不全流產擬行清宮術患者， 隨機分為對照組和觀察組， 每組65例。對照組行常規清宮術， 觀察組行宮腔鏡下清宮術。比較兩組患者臨床療效、術中出血量、3周后子宮內膜厚度、月經恢復時間、月經量減少及宮腔粘連情況。結果 觀察組患者成功率為98.46%， 高于對照組的84.62%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者術中出血量（15.30±2.04）ml少于對照組的（28.80±4.97）ml， 月經恢復時間（36.02±5.21）d短于對照組的（44.58±6.29）d， 3周后子宮內膜厚度（10.00±2.18）mm高于對照組的（7.53±1.05）mm， 差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者月經量減少及宮腔粘連發生率低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 對不全流產患者行宮腔鏡下清宮術的臨床療效較好， 能夠減少患者術中出血量， 對子宮內膜損傷較小， 利于患者術后的恢復， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 宮腔鏡下;不全流產;清宮術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.002

【Abstract】 Objective? ?To investigate the clinical effect of hysteroscopic curettage for incomplete abortion. Methods? ?A total of 130 cases of incomplete abortion undergoing hysteroscopic curettage were randomly divided into control group and observation group， with 65 cases in each group. The control group received conventional curettage， and the observation group received hysteroscopic curettage. Comparison was made on clinical efficacy， amount of intraoperative hemorrhage， endometrial thickness after 3 weeks， menstrual recovery time， occurrence of decreased menstrual volume and intrauterine adhesions between the two groups. Results? ?The success rate was 98.46% in the observation group， which was higher than 84.62% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The amount of intraoperative hemorrhage （15.30±2.04） ml in the observation group was less than （36.02±5.21） ml in the control group， and menstrual recovery time （28.80±4.97） d?was shorter than （44.58±6.29） d in the control group， and endometrial thickness after 3 weeks （10.00±2.18） mm?was higher than （7.53±1.05） mm in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of decreased menstrual volume and intrauterine adhesions in the observation group was lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Hysteroscopic curettage shows good clinical efficacy for incomplete abortion patients. It can reduce the amount of intraoperative hemorrhage with less damage to endometrium， which is beneficial to the recovery of patients after the operation. It is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Hysteroscope; Incomplete abortion; Curettage

人工流產與藥物流產是臨床上終止妊娠的重要方式， 但兩種流產方式往往伴隨著不全流產的發生， 不全流產因為部分妊娠物仍留在宮腔內， 影響了子宮的收縮， 致使陰道流血時間長， 易發生上行感染， 導致盆腔炎、宮腔粘連、輸卵管粘連、不孕等， 個別患者若不給予及時處理會導致大出血的發生， 甚至因急性失血過多而引起休克， 對生命造成威脅[1， 2]。臨床上多采取常規清宮術處理不全流產， 這種傳統盲刮清宮操作仍會存在吸刮不全需要二次甚至多次清宮， 給患者身心造成傷害， 宮腔鏡能夠直觀子宮腔內情況， 準確定位殘留物， 從而在不全流產診治中發揮了很大作用。本院對65例不全流產患者采用宮腔鏡下清宮術治療， 取得較好的臨床療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年10月～2018年10月本院收治的130例不全流產擬行清宮術患者作為研究對象， 隨機分為對照組和觀察組， 每組65例。對照組患者年齡19～40歲， 平均年齡（22.60±6.11）歲;人工流產34例， 藥物流產31例;首次妊娠19例， 二次妊娠21例， 多次妊娠25例。觀察組患者年齡20～39歲， 平均年齡（21.69±2.98）歲;人工流產32例， 藥物流產33例;首次妊娠20例， 二次妊娠22例， 多次妊娠23例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入標準 2個月內有過妊娠10周內藥物流產或人工流產史， 并且在流產后均有不同程度陰道不規則流血或下腹脹痛等， B超檢查示宮腔內異?；芈暡⒂挟惓Ｑ餍盘?， 考慮子宮腔內有妊娠殘留物;患者無用藥及宮腔鏡檢查手術禁忌證， 自愿接受治療， 并在治療前告知相關風險， 征得患者及其家屬簽名同意者。

1. 3 排除標準 人工流產或藥物流產后大出血患者;瘢痕妊娠患者;自然流產發展為不全流產者;嚴重心、肝腎功能不全或者凝血功能障礙患者;婦科炎癥尚未控制患者。

1. 4 治療方法 術前常規行陰道B超、血尿常規、凝血功能、傳染病四項、心電圖等檢查， 確認無宮腔鏡檢查及手術的禁忌證。對照組患者采用常規清宮術;觀察組患者采用宮腔鏡下清宮術， 具體操作如下。術前30 min陰道內放置卡前列甲酯栓1 mg以軟化宮頸， 患者取截石位， 行靜脈麻醉， 常規消毒后鋪無菌巾， 行雙合診核查子宮大小、位置及附件等情況， 窺陰器暴露宮頸， 擴張器擴張宮頸口， 用生理鹽水作膨宮液， 保持宮內壓100～130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 然后將宮腔鏡置入子宮中， 依次觀察宮腔全景、子宮前、后側壁、宮底、雙側宮角及宮頸管， 確定殘留物位置及大小后， 退鏡， 針對妊娠殘留物附著的部位用刮匙搔刮， 對于有較大塊突出于宮腔的組織物先用小號卵圓鉗鉗取出部分組織物后再用刮匙搔刮， 感到宮壁粗糙取出刮匙， 妊娠物與宮腔輕度粘連者多數可以用刮匙搔刮干凈， 對于個別粘連比較致密的患者則用雙極電切環電切治療， 并在鏡下對活動出血點電凝止血， 最后宮腔鏡下再次觀察了解是否完全清除干凈， 并決定下一步治療方案， 清理結束后對刮出物進行病理檢查。術后常規用抗生素預防感染， 術后1個月內禁性生活， 禁止坐浴。

1. 5 觀察指標及療效判定標準 比較兩組患者臨床療效、術中出血量、3周后子宮內膜厚度、月經恢復時間、月經量減少及宮腔粘連情況。療效評定標準：成功：觀察組清宮術后宮腔鏡直視下判斷無妊娠殘留物， 對照組清宮術后B超檢查宮腔內無妊娠殘留物;失敗：觀察組清宮術后宮腔鏡直視下判斷仍有妊娠殘留物， 對照組清宮術后B超檢查宮腔內仍然存在妊娠殘留物。記錄兩組患者術中出血量， 術后10 d、3周、2個月、3個月隨訪， 監測術后3周子宮內膜厚度、月經恢復時間、月經量減少情況（術后第一次月經量較術前月經量減少>1/3判定為經量減少）及宮腔粘連情況。

1. 6 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 病檢結果均提示：機化、退變絨毛或蛻膜， 符合臨床診斷。觀察組有1例術中已明確大部份妊娠殘留物已清除， 偏左側輸卵管開口處仍剩余少許機化組織未清干凈， 器械無法抵達該處操作而終止， 術后予人工周期撒退性出血后復查B超宮內無異常。對照組失敗10例，?轉為宮腔鏡下清宮術， 二次清宮手術成功。觀察組患者成功率為98.46%， 高于對照組的84.62%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術中出血量、月經恢復時間及3周后子宮內膜厚度比較 觀察組患者術中出血量少于對照組， 月經恢復時間短于對照組， 3周后子宮內膜厚度高于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者月經量減少及宮腔粘連發生情況比較 觀察組患者月經量減少及宮腔粘連發生率低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

非意愿妊娠女性常采用藥物流產或人工流產來終止妊娠， 而不全流產則是其常見的并發癥之一， 雖然醫務人員在工作中熟悉診療常規、嚴格遵守操作流程， 藥物流產及人工流產手術的并發癥發生率很低， 但是因為人工流產手術是一種盲視下的宮腔操作， 并與宮腔有無畸形、妊娠囊著床的部位、大小、受孕的時間以及手術者的操作水平等有關系， 藥物流產患者對用藥的方法、時機掌握不好以及對藥物敏感性差等多方面的因素， 常會導致不全流產的結局[3]。特別是8～10周的妊娠， 胎盤初步形成， 絨毛發育茂盛， 與底蛻膜的聯系比較牢固， 雖然藥物流產或人工流產大多數能夠排出胎兒胚囊與胎盤， 但往往因為子宮壁與胎盤粘連較緊密， 而導致胎盤不能完整排出， 故不全流產發生的幾率更高。臨床上處理不全流產常用的傳統清宮手術是盲刮性質、不能夠直觀地進行操作， 完全憑借醫生的經驗和感覺操作， 容易造成刮宮過度或殘留， 特別是對于宮角處的妊娠物;還有過度前傾前屈或后屈的子宮、畸形子宮更容易發生妊娠物殘留， 對于病程較長的不全流產， 大多數組織存在粘連機化， 清宮失敗率更高， 常需要二次清宮甚至多次清宮， 損傷子宮內膜， 術后發生宮腔粘連、月經異常、不孕等遠期并發癥， 對患者的身心健康造成傷害[4， 5]。

目前隨著腔鏡技術的成熟化， 宮腔鏡在本病的治療中逐漸得到應用， 即在宮腔鏡下行清宮術。宮腔鏡是一種纖維光源的內鏡， 通過膨宮介質擴張宮腔， 借助插入子宮腔內的光導玻璃纖維窺鏡直接觀察子宮腔、輸卵管開口、宮頸內口及宮頸管的病理與生理變化， 便于對病變組織準確直觀取材并送病理檢查， 而且也可以同時在宮腔鏡下直接手術治療[6]。在不全流產的患者中， 宮腔鏡不但能夠直觀看到妊娠殘留物所在的部位、形狀、大小及組織周圍的血運情況[7]， 同時還能發現子宮腔內的一些病變， 例如縱隔子宮、宮腔粘連、子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤等， 并且可以同時手術治療， 盡量減少反復多次的宮腔操作， 克服了清宮手術的風險性和盲目性， 最大可能地避免了對沒有殘留物附著的子宮內膜的損害。本研究結果顯示：觀察組患者成功率為98.46%， 高于對照組的84.62%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者術中出血量（15.30±2.04）ml少于對照組的（28.80±4.97）ml， 月經恢復時間（36.02±5.21）d短于對照組的（44.58±6.29）d， 3周后子宮內膜厚度（10.00±2.18）mm高于對照組的（7.53±1.05）mm， 差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者月經量減少及宮腔粘連發生率低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述， 對不全流產行宮腔鏡下清除術具有直觀、準確、對子宮內膜損傷較小、有利于患者術后恢復等優點， 值得臨床推廣。

參考文獻

[1] Padhi M， Tripathy P， Sahu A. Microperforate hymen presenting with incomplete abortion： A case report. J Obstet Gynaecol Res， 2017， 43（8）：1353-1355.

[2] Moon LM， Bercaw-Pratt JL. Incomplete Abortion： An Unusual Presentation of OHVIRA Syndrome. Journal of Pediatric & Adolescent Gynecology， 2018， 31（2）：187.

[3] 李靜. 宮腔鏡診治34例不全流產的有效性及安全性探討. 現代診斷與治療， 2017， 28（12）：151-152.

[4] 蘇蕾. 宮腔鏡治療不全流產的臨床療效觀察. 山東醫學高等?？茖W校學報， 2017， 39（4）：23-25.

[5] 趙璐， 楊華， 馬葆榮， 等. 瘢痕妊娠不全流產宮腔鏡與清宮術治療的比較. 中華醫學雜志， 2018， 98（3）：217-221.

[6] 謝幸， 孔北華， 段濤， 等. 婦產科學. 第9版. 北京：人民衛生出版社， 2018：435-436.

[7] 魏莉， 高燕， 賀艷麗， 等. MyoSure宮腔鏡組織切除系統治療難治性宮腔殘留療效評價. 中國婦幼健康研究， 2018， 29（6）：142-146.

[收稿日期：2019-04-22]