新形勢下我國醫保基金監管工作的難點及對策

吳鐳，周賢君

[摘 要]2018年沈陽市某兩家醫院騙取醫保基金的事件再度引起公眾對醫保監管問題的關注，如何從根本上解決我國醫保基金監管的問題，改變醫保基金監管模式，改善醫保基金相關法律法規，提高醫保基金有效使用率，已經成為我國醫保在發展中急需解決的問題。文章以沈陽騙保案為切入點，對醫保基金監管問題進行分析，并提出了見解與建議。

[關鍵詞]醫保基金監管;醫保基金監管模式;完善醫保基金法律法規

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.36.053 ?隨著我國醫療保險運行的不斷發展，參與和享受醫療保險制度的受益人群越來越多，進而帶來的醫保基金問題也日益突出。2018年11月14日，一則關于醫保騙保的新聞引起社會熱議，央視“焦點訪談”報道，沈陽友好腎病中醫院與濟華醫院發生了騙保案件。犯罪嫌疑人采用非法手段，以合法醫院為掩護，運用弄虛作假的方式，制作虛假病歷，開展虛假治療，從而騙取國家醫保基金。案件一經報道，在社會上引發了廣泛的討論，國家相關部門也關注到醫保基金監管改革的急迫性，于2018年3月組建了中華人民共和國國家醫療保障局，加強醫保基金監管是國家醫保局工作的重點，也是難點。

1 新形勢下醫保基金的背景

在我國社會保障體系中，醫療保險占據重要地位，是保障職工享受合理醫療衛生服務的重要制度。醫療保險基金與其他社會保險基金存在本質的區別，醫療基金的支付需要有特別規定的前提條件，受益的對象必須是參保人員，而且參保人員發生了疾病并接受了診療，此外醫療保險基金的使用還有間接性特征，這也是由醫療資源需求、供給等因素決定的。近年來我國醫療保險事業取得了突飛猛進的成績，基本醫療保險體系是我國社會保障體系中重要組成部分，但是在不斷發展的醫療保險事業中，醫療保險基金必須建立科學的監管制度，確保醫保基金合理使用，只有這樣才能夠高效的發揮醫保基金的作用，進而才能保證整個醫療體系的正常運轉，保障社會和諧穩定。

《2018年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》和《2018年我國衛生健康事業發展統計公報》的數據顯示：截至2018年年底，我國參加基本醫療保險人數超過13億人，全年基本醫療保險基金總收入21090.11億元，支出17607.65億元，分別比2017年增長8.7%和11.5%。年末基本醫療保險統籌基金累計結余23233.74億元。截至2018年年末，全國醫療衛生機構總數達100萬個，醫務人員的總數和床位總數也在逐年遞增。

2 醫保基金管理存在的問題

2.1 普遍存在騙取、套取醫保基金現象

從社會心理學層面來看，無論是個體還是組織，都存在利益追逐的心理動機和欲望。在醫療保險領域，往往涉及的醫療基金數額龐大，因此總是存在部分醫療機構，沒有正確認識到醫保基金的本質與內涵，而是將利益放在第一位。在利益的驅使下，有些法律意識淡薄的不法分子，利用政策漏洞，以非法的形式騙取醫保基金，以滿足個人私欲。如“沈陽騙保案”“病人是演的、診斷是假的、病房是空的”該起案件性質惡劣，情節嚴重，影響極壞。針對這種社會影響極壞的犯罪行為，國家相關部門必將實施嚴厲懲罰。比如對“沈陽騙保案”中涉事的兩家醫療機構給予“停止醫保網絡運行”的懲罰，并罰款1992萬元，解除醫保服務協議。

2.2 醫保基金監管模式的缺陷

目前，醫保基金主管部門主要采用協議的方式對醫保定點醫療機構實施管理，采取人工核查方式為主，由于醫保業務的專業性強、涉及環節多，加上定點醫療機構分布廣，數量多，住院患者數量龐大，監管工作量大，監管隊伍配置不足、力量過于薄弱，監管的方式、方法和手段過于單一。其次，對于違規行為的懲罰力度不夠、違規成本低、懲罰措施落實不到位等，醫療機構和藥店即使在受到懲罰后也可能出現再次違規的情況。乏力的監管、不嚴的懲罰間接導致管理乏力，醫療保險基金的保障機制被弱化。

2.3 相關部門協同配合不到位

從當前我國現行的醫療保險運行制度來看，基本醫療保險基金管理涉及多個部門，而且各部門之間既存在相互獨立的職能，又存在相互交叉的職能，這使得各部門在開展業務工作時，一方面需要強化獨立工作機制，另一方面還需要加強部門協作。但在工作實踐中，包括醫保局、藥價局、醫改辦、藥監局、衛生局等各部門，在相關工作落實、政策對接等方面存在較多的問題，部門間協作機制欠缺，工作機制不完善，信息共享水平不高，導致醫保政策無法得到有效落實，進而嚴重影響了醫保基金監管的工作效果。

3 完善醫保基金管理方式的措施

3.1 完善醫保基金相關的法律法規

建立健全醫保基金舉報獎勵、誠信懲戒、醫保醫師、藥店藥師、內控管理、要情處置等相關規章制度，讓制度長出牙齒。加大政策宣傳力度，確保定點醫療機構醫務人員吃透政策，遵循協議規定，讓參保人員知曉醫保政策，保障合法利益，同時發揮群眾監督作用。建立醫保行業自律組織;逐步組建醫保系統醫師協會、藥店協會、醫院協會等組織，引導行業自我管理、自我約束、自我規范，積極推進社會監督。如浙江省制定出臺醫保基金監管三年行動計劃（2019—2021年）。每年確定一個主題，組織省市縣三級醫療保障部門，通過3年時間，對全省1萬家定點醫療機構、1萬家定點零售藥店開展一輪地毯式檢查。

3.2 完善醫保基金管理模式

強化醫保定點協議管理，根據國家醫療保障局辦公室發的《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》醫保辦發〔2018〕21號文件，進一步完善和細化協議內容，重點對限期整改、暫停結算、暫停協議、解除協議等處理措施，明確對應的違約行為。加強協議管理，加大查處力度;加強對定點醫藥機構的監督檢查，構建現場檢查與非現場檢查、自查與抽查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合、相補充、多維度、全覆蓋的檢查模式。完善醫保智能監管平臺。加強“事前提示、事中提醒、事后處置”全過程監管。加強醫保基金精算平衡管理;及時預警基金運行風險，強化基金支出增速紅線，對于支出增速過快的省市縣和醫藥機構，開展定期約談，及時化解風險。

3.3 建立醫保監管部門聯動機制

建立醫保基金監管部門聯席會議制度，建立部門聯合懲戒機制，違規查處結果與醫藥機構注冊、醫師職稱評定、個人誠信記錄相掛鉤，提高違規成本。建立重大案件公安移送機制，加強與審計部門合作，共同打擊欺詐騙保。

4 結論

隨著我國醫療保險體制改革的不斷推進，醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大，參保率也不斷增加，對醫保基金的監管提出了更高的要求。與此同時，當前醫保基金犯罪的手段也更隱蔽更多樣化，因此要在新形勢下不斷地對醫療保險的各項政策進行完善，從而使得整個醫療保險基金體制實現自我制約的效果。醫療保險基金的管理是一項艱巨、長期的工作，需要醫保經辦機構、醫療機構及患者三者的共同努力，促進我國醫療保險事業的長效與穩定發展。

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